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这个疾病你绝对想不到！
临床上当我们遇到不明原因肝损伤的患者时，应该如何诊断呢？接下来，小编就向大家分享一例特殊的病例，当我们遇到不明原因发热、一定要注意详细的查体。
病例回顾：
患者长期饮酒30年，上腹痛伴腹泻
患者，男性，52岁，主诉：上腹痛伴腹泻4天。
现病史：4天前饮酒、进食石锅鱼火锅后出现上腹胀痛，与进食、体位、活动无明显关系，无牵涉及放射痛，伴腹泻，每天7次左右，为*色水样便，伴透明粘液及泡沫，无腥臭味、脓血及未消化食物等，无发热、皮疹、乏力、四肢肌肉酸痛等，伴厌油、乏力、食欲减退，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无咯血、胸闷、胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热，至我院门诊就诊，肝功能示：ASTU/l，ALTU/l，TB24μmol/l，Ccrμmol/l，考虑肝损害待查，收住我科。病程中小便色*，量正常，近期体重下降2kg。
既往史：长期饮酒30余年，每天4两至一公斤不等，近3年间断引用三七、附片泡酒，高血压病史10月余，自诉服用降压药控制可，今年2月因胸闷、心悸，医院，诊断为“快速型心房纤颤、高血压性心脏病、睡眠呼吸暂停综合征、高血压视网膜病变等”，未规律服药。否认糖尿病、冠心病，否认药物、手术、输血史。
入院查体：T36.3℃，P55次/分，R19次/分，BP/90mmHg，发育正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心率快，次/分，律不齐，第一心音强弱不等，腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾未触及肿大，肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射未引出。
辅助检查：-12-28肝肾功能示：ASTU/l，ALTU/l，TB24μmol/l，GTU/l，Ccrμmol/l，心电图快速型心房纤颤，HR次/分，心超示：左心房、右心房、右心室增大，主动脉内径增宽，室间隔增厚，腹超：中度脂肪肝，脂肪衰减dB/l，脂肪硬度24.6kPa。
初步诊断：1、腹痛、腹泻待查；2、肝损害待查（酒精性肝病？病*性肝炎？）3、快速型心房纤颤；4、高血压性心脏病，NYHAII级；5、酒精性肝病；6、肾功能不全待查。
入院就诊，病因排查
完善实验室相关检查：
-12-28：ASTU/l，ALTU/l，TB24.9μmol/l，DB13.2μmol/l，GTU/l，ALP在正常范围，TP66.6g/l，ALB33.3g/l，BA31.7μmol/l，BUN8μmol/l，Ccrμmol/l，病*性肝炎、自免肝阴性，肿瘤标记物AFP正常，铁蛋白大于ng/ml，其余均在正常范围。初步排外病*性肝炎及自身免疫性肝病。
粪便常规+潜血：潜血阴性，未见白细胞，大便查艰难梭菌阴性，大便涂片见大量革兰阳性球菌及革兰阳性杆菌，大量革兰染色阴性杆菌，未见真菌。
血常规：白细胞4.2x，中性粒77.2%，淋巴细胞16.8%，嗜酸性粒细胞0%，PLT37x，进一步完善了血涂片，淋巴细胞比例降低13%，异型淋巴细胞1%，血沉正常范围，降钙素原1.31μg/l，CRP。
尿常规见尿蛋白2+，未见红白细胞。结合患者肝肾损伤，且双肩关节、膝关节疼痛，完善抗核抗体谱、风湿7项排除结缔组织病相关肝损害，抗核抗体谱、风湿7项、免疫球蛋白、血沉均阴性，初步排除结缔组织病相关肝损害。
那么，到底是什么原因导致的肝损伤呢？
于是，接下来我们从患者的临床表现出发，逐一排查：
患者中年男性，急性病程，以腹痛、腹泻为主要临床表现，大便以*色稀水便为主，入院后粪便查红白细胞阴性，大便培养阴性，结合患者发病前在外就餐史，外周血淋巴细胞及嗜酸性粒细胞降低，感染性腹泻依据不足，伤寒不能排外，因此，进一步完善了肥达外斐试验，结果回报阴性，初步排外感染性腹泻。
患者急性腹泻，以*色水样便为主内不含未消化食物，近期体重下降明显，入院空腹血糖7.5mmol/l，糖化血红蛋白6.96%，考虑2型糖尿病。需排外胰源性腹泻，进一步完善了腹部CT，胰腺未见异常，胰源性腹泻依据不足，考虑糖尿病胃肠病可能。
患者肝损害以AST、r-GT、平均红细胞体积升高为特点，影像学表现脂肪肝表现为主，病*性肝炎、自免肝、非噬肝病*感染等阴性，结合患者长期饮酒史，近3年间断饮用三七、附片泡酒，近3月内未饮用，RUCAM评分4分，药物性肝损伤合并酒精性肝病可能。
综上，初步诊断考虑：1、药物性肝损害可能，2、酒精性肝病，3、2型糖尿病，4、高甘油三酯血症，5、功能性腹泻。
对症治疗后高烧不退，明确病因
入院予保肝、改善肠道菌群、补液、营养支持对症处理，患者入院第二天出现高热、畏寒、寒战，体温最高39.8℃，伴乏力、咳嗽、咳白色痰，考虑上呼吸道感染可能，加用头孢西丁抗感染，患者仍有发热，体温高峰未下降。
进一步完善了血培养、痰培养、胸部CT查找感染源，胸CT：双肺少许实性结节，左肺上叶下舌段纤维条索灶。呼吸道、消化道无明确感染源，患者仍有高热，体温波动在39.8℃-38.5℃之间，抗感染治疗无效。
患者发热、肝损害，铁蛋白明显异常，血小板降低，但血涂片未见异型淋巴细胞，噬血细胞综合征依据不足。考虑少见病原体感染所致，如立克次体等。
再次询问病史，结合患者林业工人，长期从事户外林业工作，考虑特殊病原体感染可能（立克次体等）。
于是，再次查体：全身皮肤未见皮疹，左腹股沟淋巴结可触及肿大，质软，无压痛，重点查看腋窝、腘窝、腹股沟、阴囊等部位，于阴囊处见一直径约0.5cm的焦痂（图1），周边稍红，无明显破溃、流液等，至此患者诊断明确。
患者是由恙虫病导致的急性发热、腹泻以及肾损害。肝损害仍然考虑药物性肝损伤合并酒精性肝病可能，不排除立克次体感染肝损伤合并因素，要明确诊断需行肝穿刺活检术，但患者拒绝行肝穿病检，予四环素抗感染、保肝利胆、营养支持对症治疗后患者未再发热、肝功能基本恢复正常。
高烧不退的恙虫病是什么？
恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体所引起的自然疫源性的急性传染病，患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。
典型临床表现为叮咬部位出现焦痂，局部淋巴结肿大和斑丘疹。常规实验室检查无诊断价值。但恙虫病病人常可有ALT、AST升高。用外斐凝集反应或间接免疫荧光法检测血清抗体滴度，若明显升高，则可诊断为恙虫病。
治疗一般采用：口服或静脉注射四环素和氯霉素可有效地治疗恙虫病，大多数病人在用药24小时内退热。目前尚无恙虫病疫苗，因此，最主要地预防措施为避免恙虫叮咬。
结语：
该病例以消化道症状、肝损害、发热为主要表现的恙虫病病例，提醒在临床工作中不明原因肝损害患者合并发热需警惕噬血细胞综合征、少见病原体感染的多系统损害。
参考文献：
[1]噬血细胞综合征中国专家联盟,中华医学会儿科学分会血液学组.噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J].中华医学杂志,,98(2):91-95.
[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会,酒精性肝病防治指南（年).
[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.药物性肝损伤基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,19(10):-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈徐佳
本文审核：杨卫生医院消化内科副主任医师
责任编辑：XU
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