李筱荣教授
医院
增生性糖尿病视网膜病变(proliferativediabeticretinopathy，PDR)是糖尿病患者视力损害的主要原因。对于严重PDR患者，玻璃体视网膜手术(vitreoretinalsurgery，VRS)仍是最有效的治疗方法。PDR的手术常较复杂、技术难度高。合理运用各种手术技术，辅以新兴的手术设备和药物，可提高手术的有效性和安全性，更大程度帮助患者改善甚至恢复视功能。
如何合理应用药物辅助VRS，使治疗得到最好的效果？医院李筱荣教授就此课题结合临床病例展示做了详细讲解～～
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DR的流行病学
全球约30%的糖尿病患者患有视网膜病变;
糖网中30%患有DME。
DR的总患病率大约为27.9%(22%37%)
糖尿病视网膜病变(DR)是当今世界引起视力减退和丧失的主要原因之一,相当大一部分(3%左右)最终发展至严重PDR,形势严峻。
DR的干预手段
药物:非诺贝特类(Accord,Field研究)
激光:Focal,grid,Micro-pulse,prp
眼内注药:anti-vegf,Ozudex,ta
手术
手术治疗是PDR的主要干预手段
药物辅助玻切治疗PDR
抗VEGF应用于PDR
TA用于玻璃体染色
缓释激素用于PDR术后
微创玻切治疗PDR
对于PDR,不论早期PDR,还是严重PDR玻切手术的重点和难点其实概括起来就两点内容
第一,玻璃体后脱离是否存在,或是否容易做到;
第二,增殖膜如何处理?
玻璃体后脱离是否存在
后脱离存在
手术相对容易,彻底清除玻璃体后皮质
术中止血要彻底
术毕注射anti-VEGF药物
抗VEGF辅助玻璃体切除术
术毕注射
减轻视网膜*斑水肿
提高视力
消除NVD或NVE
减少术后再出血(尤其年轻患者)
无后脱离或后脱离不完全
TA辅助,可反复使用,直至完全清除
必要时使用眼内镊辅助后脱离
高负压吸引(注意力度)
出血的处理:
电凝
升高灌注压,静置,先处理其他部位
应用TA覆盖止血
*斑区的积血要尽快处理,以防再次形成膜后清除时损伤*斑
无明显玻璃体后脱离患者
处理经验总结
易出血,耗时,医源孔、硅油填充等恭
应对:
观察,时机成熟再做
术前应用抗VEGF药物,1-2周再做
采取最小量化方式手术(可能需要二次手术)充分激光,不用填充物
术后密切随访
看似容易做时难
对增殖膜的认识
根据增殖膜的状态分为:
活膜:有增殖能力的新生血管膜
死膜:无增殖能力的纤维膜
混合膜:
死膜为主
活膜为主
术毕缓释抗炎的使用
减轻术后*斑水肿
减轻术后炎症反应，尤其下列情况下：
全视网膜光凝
手术创伤
联合手术
操作时间长
最小量化玻璃体切除术
(27G微创)
术前采用抗VEGF注射
高速切割和眼内压控制技术
膜切开或膜分割的方法解除牵拉取代膜清除减少医源性裂孔的发生
尽量减少眼内填充物气体和硅油的使用率(尤其是硅油)尽量不用冷冻
重要病变部位或术后不可及部位行激光光凝,术后酌情再补充激光
手术适应证适当放宽(早期行玻璃体切除术治疗玻璃体积血)
缩短手术时间
提高首次手术成功率
最小的损伤、最大的收益
小结??
最小量化玻璃体切除术可以高效、安全地完成严重PDR,具有创伤更小的优势，使患者最大获益。
合理利用药物辅助的玻璃体切除术,可使手术顺利完成,缩短手术时间,降低手术并发症
灵活处理不同状态增殖膜,降低眼内硅油使用率。
强调从术前、术中到术后,全方位考虑,最终取得较好的手术结果。
参考文献：
1、邵彦,李筱荣.糖尿病视网膜病变患者的生活质量研究现状[J].中华眼科杂志,,44(07):-.
2、郭婧,陈松,王昀,等.玻璃体视网膜手术联合玻璃体腔注射康柏西普或雷珠单抗治疗严重PDR的临床观察[J].中华实验眼科杂志,,35(10):-.
3、徐格致,王克岩.重基础，与时进，不断提高增生型糖尿病视网膜病变的手术疗效[J].中华眼底病杂志,,37(1):5-9.
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