编译：马永强，杨国红，卢洁，杨宁
点评：李玉明
来源：
Hypertension,,72:e53-e90.
点评专家简介
李玉明，医院副院长、教授、主任医师、博士生导师，天津市心血管重塑与靶器官损伤重点实验室主任。中国医师协会高血压专业委员会副主任委员兼总干事，天津市医学会副会长，天津市医学会心血管病学分会主任委员。
摘要
难治性高血压（resistanthypertension，RH）定义为尽管同时使用3种抗高血压药物，通常包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）和利尿剂，患者血压仍高于目标值。服用降压药应为每日最大剂量或最大耐受量。RH还包括使用超过4种降压药血压可达到目标值的患者。RH的诊断需要保证服用降压药的依从性和排除“白大衣效应”（诊室血压高于目标值，但诊室外血压低于或等于目标值）。与非RH相比，RH的重要性着重体现为与不良结局相关的风险。本文是最新的美国心脏协会（AHA）关于RH的检测、评估及管理的科学声明。一旦确认了服用降压药的依从性，且通过诊室外血压记录排除了白大衣效应，对RH的评估包括识别有影响的生活方式，检测干扰降压药有效性的药物，筛查继发性高血压，评估靶器官损伤。RH的治疗包括最大限度地进行生活方式干预，使用长效噻嗪类利尿剂（氯沙利酮或吲达帕胺），加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮），如果血压仍然升高，逐步增加具有降压作用互补机制的抗高血压药物。如果血压仍然不可控，建议转诊高血压专家。
高血压是心血管疾病（CVD）、卒中、残疾和死亡的主要危险因素。过去30年间高血压患者的防病意识、治疗率及控制率稳步提高。但部分高血压患者服用3种降压药或4种及以上药物仍然不能达到推荐的目标血压值。这些人被认定为具有治疗抵抗性高血压，尽管使用降压药物治疗，仍具有靶器官损伤、发病率和死亡率增加的风险。
新的高血压检测、评估及管理的建议已发表在年美国心脏病学会（ACC）/AHA成人高血压的预防、检测、评估和管理的临床实践指南。年指南将患有心血管疾病或10年冠状动脉粥样硬化心血管疾病风险≥10%的成人起始降压治疗的血压阈值降至/80mmHg，大多数高血压患者的血压治疗目标为＜/80mmHg。这些建议影响RH诊断的血压阈值，从而增加RH在高血压人群中的患病率。目前的科学声明与年美国心脏病学会/美国心脏协会指南一致。
年美国心脏协会针对RH，包括诊断、评估及治疗的建议发布了第一份科学声明。自年以来，关于RH的大量研究，提高了我们对其发病机制、评估及治疗的认识。AHA科学声明的第一次修订旨在将这些新的证据加入到我们从既往文献中得到的对RH的认识中，以及确定未来的研究方向。
1难治性高血压的定义
难治性高血压（resistanthypertension，RH）定义为尽管同时使用3种抗高血压药物，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ACEI或ARB）和利尿剂，患者血压仍高于目标值。所有降压药应给予最大剂量或最大耐受量以及合理的给药频率。尽管在所需药物的数量上是任意的，RH仍可用以识别心血管疾病事件和死亡高风险的患者。此外，与无抗药性的高血压患者相比，它们更有可能出现药物不良反应，更有可能具有高血压的继发因素，并可能受益于降压的特殊诊断或治疗方法。RH还包括使用4种以上降压药的患者血压可达到目标值，既往文献中称为可控的RH。因此，RH既包括可控的高血压，也包括不可控的高血压，取决于使用降压药的数量。
血压测量的误差可解释RH误诊的原因。患者的准备、环境条件、袖带尺寸和血压测量技术对血压结果有很大影响。尤其是先天的血压变异性，要求诊断性血压记录包括至少2个单独场合获得的至少2个读数的均值。因此，在诊断RH前，保证准确的血压测量至关重要。同样，诊室外血压测量和自我监测血压均需要适当的方法。在任何地点都应根据现行指南测量血压。
“白大衣效应”被定义为服用3种以上降压药的患者，诊室血压高于目标值但诊室外动态血压监测（ABPM）测量的血压低于目标值，如果无法进行动态血压监测，可采用家庭血压监测。有白大衣效应的患者心血管疾病并发症的发生风险与血压可控的高血压患者风险相似。真正诊断RH通常需要诊室外血压监测。
在诊断RH之前必须排除服用降压药的不依从性。服药依从性差在RH患者中是非常普遍的。据估计，多达50%～80%的已开处方降压药的高血压患者服药依从性欠佳。这种较高比例的不依从性容易将非难治的高血压当作RH，不依从性与较多的药片负担、剂量复杂性、费用、多种降压药不良反应的高发生率、医患关系差，以及当患者持续依从性差时临床医师的治疗惰性等有关。解决依从性差的问题应包括坦率的、非判断性的医生-患者讨论，监测处方药补充和药片计数，如果可能的话进行尿液、血浆药物或其代谢物的生化分析。
总之，RH的定义在年AHA科学声明基础上从4个重要方面进行了修改：①血压的测量、诊断及治疗的目标值均应与当前的临床实践指南（美国AHA高血压指南）相一致；②患者应服用最大剂量或最大耐受剂量的3种以上降压药，通常包括长效CCB、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ACEI或ARB）和利尿剂；③有白大衣效应的患者不应包括在RH范畴；④RH的诊断需要排除服用降压药的依从性差问题。
2RH的患病率如前所述，RH需要患者坚持服用处方药，而未控制的部分患者表现为诊室外血压水平增高。当出现用药剂量、依从性或诊室外血压测量中1种以上的数据元素缺失时，称为表观难治性高血压（apparenttreatmentRH，aTRH），因此，不能排除假性抗药。接受治疗的成人高血压患者中，基于人群的报告aTRH发生率为12%～15%，基于临床的报告aTRH发生率为15%～18%。在基于人群和临床存在高风险的研究中（如接受高血压治疗的合并慢性肾脏疾病患者）aTRH发生率更高。在临床试验中，高血压成人患者aTRH患病率较高（34%～39%），可能是由于选择了具有人口统计学和共病特征的患者，这些患者具有较高的发生致命性和非致命性心血管疾病风险。然而，在基于人群和临床的研究中，由于患者服用最大剂量处方药不足3种，导致一些RH病例无法被认定。相反，临床研究通常采用强制的药物滴定方案，避免了以上欠佳的治疗方案，从而诊断出RH。
基于人群的、临床的和临床研究的报告中对aTRH发病率的评估见表1（有关详情，请参阅数据增刊）。
3RH的预后年指南标准进行的观察性研究表明，RH患者较正常高血压患者预后差。在一项纳入超过20万例偶发性高血压患者的回顾性研究中，平均随访3.8年，结果发现，合并RH的患者发生死亡、心肌梗死、心力衰竭、卒中或慢性肾脏病（CKD）的风险为47%。该研究中心血管疾病（CVD）事件的差异主要由高风险的CKD进展所致。在另外一项纳入超过40万患者的研究中，与无RH患者相比，RH患者发生终末期肾病风险增加32%，缺血性心脏事件风险增加24%，心力衰竭风险增加46%，卒中风险增加14%，死亡风险增加6%。动态血压监测的前瞻性研究表明真正RH患者比治疗有效的高血压患者心血管事件风险几乎增加2倍。综上，这些研究均表明RH与不良结果的风险增加有关，并且代表一个重要的公共卫生问题。
与非RH患者相比，合并相同疾病的RH患者预后更差。合并CKD的RH患者发生心肌梗死、卒中、外周动脉疾病、心力衰竭风险更高，全因死亡率更高。类似地，在缺血性心脏病患者中，RH与较高的不良事件发生率相关，包括死亡、心肌梗死及卒中。然而，RH与射血分数降低的心力衰竭患者的不良临床事件增加无关，并且可能降低心力衰竭相关的再住院的风险。
在RH患者中，血压降低与某些心血管事件的风险降低有关。在卒中地理和种族差异的原因研究（REGARDS研究）中，血压未控制的RH与血压可控的RH患者相比，冠心病风险增加2倍。血压控制情况与脑卒中或死亡率差异无相关性。在另一项超过11.8万例经过治疗的成年高血压患者的研究中，该研究包括4万多例RH患者和46万人年，控制好血压显著降低偶发性卒中和冠心病的发病率，但心力衰竭发病率无差异。控制好血压使RH患者发生卒中、冠心病或心力衰竭的风险降低了13%，相比之下，无RH的患者发生这些结果的风险降低了31%。尽管控制好血压与降低CVD的风险相关，但与非RH患者相比，RH患者降低血压的益处可能较小。
4患者特征RH相关的人口统计学因素包括黑人种族、老年和男性。RH具有不同人口统计学、合并症、生理异常及代谢异常的可变的聚类特征。然而，这些因素不会相互排斥，因为它们本质上是相互依赖的（例如：非勺型血压或反勺型血压、交感神经系统过度活跃、内脏肥胖及醛固酮水平增高）。
多种合并症与RH有关。肥胖、左心室肥厚、蛋白尿、糖尿病、CKD、增高的Framingham10年风险评分，以及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），在RH患者中较非RH患者更为常见。RH患者睡眠呼吸暂停比例非常高（60%～84%），RH患者还表现出其他睡眠异常（相对于血压可控或血压正常的患者），包括睡眠时间缩短、睡眠效率降低、快动眼睡眠期缩短。
RH的生理异常包括血管疾病/功能障碍，表现为外周动脉和颈动脉粥样硬化发生率高，内皮功能受损，动脉顺应性降低，全身血管阻力增加，所有这些在RH患者中较非RH患者更为明显。大部分RH患者（43%～65%）的夜间血压的正常下降幅度减小。与控制血压的RH相比，未控制血压的RH患者夜间血压降低幅度更加明显。RH患者非勺型动态血压与心率变异性降低有关，心率变异性是交感神经系统过度活跃的标志。反勺型血压的夜间血压反常升高，可能与亚临床器官损害和可能的CVD事件的增加有关。反勺型血压也与夜间交感神经系统活动增加有关。在SYMPLICITYHTN-3研究（RenalDenervationinPatientsWithUncontrolledHypertension）中，与假手术组相比，血压控制极差的自述患有睡眠呼吸暂停的RH患者在肾脏去神经治疗第6个月时，更有效地降低了诊室收缩压（-17.0mmHgvs.-6.3mmHg，P＜0.01）。肾脏去神经治疗并没有降低无睡眠呼吸暂停的RH患者的收缩压。
RH也与代谢紊乱有关，包括高尿酸血症、醛固酮增多症及循环肾素水平降低（约60%的RH循环肾素水平降低）。一般来说，RH患者血压的盐敏感性较强。将饮食中的钠摄入量降低至明显低于西方社会正常摄入水平（例如，50mmol/d），许多RH患者的血压迅速且显著降低。此外，膳食钠的摄入量与RH患者睡眠呼吸暂停的严重程度有关，尤其是合并醛固酮增多症的患者。血浆渗透压调节的肽素浓度是血管加压素释放的替代标志物，RH患者的血浆渗透压调节的肽素浓度几乎是对照组的2倍。
RH患者有不同的降压药处方和给药模式。次优降压药方案实质上使患者更易于被诊断为RH。因此，RH的药物治疗方案通常不包括螺内酯或氯沙利酮，这两种药是高危高血压患者的有效降压药。就寝时间每天服用一次降压药（相对于早上或每天服用两次降压药）显著影响白天血压模式，因为较少有患者为非勺型高血压且需要24小时以上的血压控制，使用这种给药方法可使血压夜间正常化比率更高。
5遗传学/遗传药理学基于血压家族史的研究证明高血压具有遗传性，根据长期平均血压来估计，50%～60%的血压变异性可归因于家族性遗传因素。然而，关于RH的遗传性或对特定降压药的降压反应的研究仍很有限。RH在黑人中有较高的患病率，这被认为是由遗传因素造成的，但环境或心理社会因素也可能是控制血压的决定性因素。
目前已识别了种以上常见的影响血压遗传变异的独立基因位点，但需要成千上万的个体进行检测以对位点进行评分。这些基因变异通常对等位基因片段对应的1mmHg收缩压和0.5mmHg舒张期血压变化序列有影响。单独而言，这些遗传突变解释了≤0.1%的血压变异性，整体而言，所有遗传突变因素仅解释了3%的血压变异性。这与血压管理的复杂性是一致的，涉及多种代偿系统，如血管张力、钠排泄和血容量、自主神经系统功能，心肌功能，以及许多仍然未知的因素。
大多数RH的遗传学研究仅限于候选基因，并且缺乏足够的样本量来承担此类候选基因大量研究的多重测试负担。需要对具有RH特征的个体及使用特异性降压治疗之前和之后的个体进行更多研究，以更好地确定普遍和罕见的遗传变异在引起RH和调节药物反应中的作用。有关RH遗传学和药物遗传学的更详细的论述，请参阅数据增刊。
6RH的诊断6.1药物不依从性的识别与纠正
6.1.1概述“依从性”被定义为保持对药物治疗方案的依附性，与“顺从”含义不同，“顺从”是指服从请求、愿望或要求。药物依从性是高血压控制的重要决定因素。然而，1/4刚开始接受降压药治疗的患者未能遵循他们初始的处方用药。在治疗的第1年，一般的患者坚持服用规定的降压药物只坚持了半年，仅有1/5的患者有足够高的依从性能达到临床试验观察到的获益。然而，如降压治疗的血压控制（＜/90mmHg）比例提升至70%以上的趋势，则表明近期提高降压治疗依从性的方案取得了成功。
评估并确保最佳的药物依从性是评估和管理RH患者的关键步骤。根据定义，这些患者服用≥3种降压药，关于处方方案依从性的信息对于指导临床是至关重要的。依从性好的一个主要标准是患者是否有能力每天遵循用药建议（依从性）并坚持治疗（持久性），后者在临床实践中最为关键。事实上，RH的诊断取决于患者对处方方案的依从性，不充分的依从性会导致高估真实RH的患病率。一般将患者需要的足够的依从性定义为服用至少80%的剂量，然而这一界定值的科学依据尚不清楚。尽管数据有限，一项aTRH药物依从性的回顾性研究显示，人群的不依从率范围为7%（使用健康管理人群药房补充记录）至＞60%（使用分诊诊所检测的血清药物水平）。
6.1.2依从性评价aTRH患者中识别依从性不足的患者将避免不必要的和潜在有害的治疗强化，并允许实施提高依从性的策略和更具成本效益的卫生资源分配。此外，在评估RH的新治疗模式的试验中，评估作为主要潜在混淆因素的依从性变化是至关重要的。因此，具有可靠、实用的检测药物依从性的系统性方法将有助于医务人员优化提供降压治疗方案的能力。
尽管有悖直觉，一项分析发现未控制高血压患者的血压值对强化治疗的反应在不同五分位数依从性上是不同的。其中，经过各自的强化治疗，最高五分位数依从性组（依从率≥98%）收缩压平均下降2.1mmHg，最低五分位数依从性组（依从率＜80%；平均62%）收缩压平均下降2.4mmHg。当评估患者对治疗缺乏依从性时，临床医生常常不会给予强化降压治疗。然而，临床医生对患者依从性的评估很差。因此，对于临床医生认为依从性差的未控制的高血压患者，在采取反对强化降压治疗方案时应该谨慎。对于治疗提供者来说，使用有效的策略（如随后描述的那些）来改进依从性很重要。
由于依从性的复杂性和动态性，很难测量，特别是通过任何单一的评估方法。临床医生的印象和方法，如药片的计数往往是不准确的。然而，越来越多的可靠和复杂的间接和直接的方法用于评估药物依从性。间接方法，包括患者自我报告药物依从性的评估工具，如Morisky药物依从性量表和Hill-Bone依从性量表，已经在各种高血压人群中证明预测有效性，并识别可靶向性提高依从性的危险因素。当访视患者依从性时，采用非威胁性、非指责性的方法是首选的，这个方法需要优秀的沟通技巧。举例如下：“当服用多种药物时，一周之内通常会漏服。你一周之内错过几次口服降压药？”
用于药物保存和补充的药房数据库提供了有效的依从性度量方法。药效学参数的测量（例如，β受体阻滞剂引起的心率变化、肾素-血管紧张素系统抑制剂所致血浆肾素活性升高的抑制、ACEI引起的N-乙酰-丝氨酸-天冬酰-赖氨酰-脯氨酸的变化）的特异性可能有限。直接方法包括目睹药物摄入、药物事件监测系统及体液中的药物监测。在新型治疗模式的试验中，见证服药后监测血压变化在识别可疑的不依从性方面是有效的，尽管这种方法在一般实践中并未得到广泛应用。药物事件监测系统对药瓶打开和关闭的日期和时间的监测与其他方法相比具有较高的灵敏度，尽管尚未确认药物的摄入。尿液或血液中药物或代谢物的质谱检测可靠地确认了药物是否服用，但不能确定是否定期服用或在治疗水平服药。最近报道了一种新的方法，尿液荧光分析法，一种安全、简单和可靠的评估依从性的方法。此外，一项面向临床应用的新技术，药片中含有敏感物质，与胃酸相互作用发出信号，可由皮肤上的传感器检测。
没有测量依从性的金标准。间接方法如药片计数、自我报告及处方药补充方法是简单、廉价和广泛使用的方法。然而，它们很容易被窜改使得依从性被高估。诸如检测尿液或血液药物或代谢物的直接法被认为更稳健，但相对昂贵，应用性较差，并且不能完整地反映依从性程度。所有方法都有局限性，理想情况下，对依从性的准确评估应该包括多种方法的组合。
6.1.3多系统干预提高依从性导致依从性差的因素是众多方面的。依从性阻碍因素存在于患者层面（例如，合并多种疾病，资源限制，较差的健康素养，缺乏参与治疗决策过程），临床医生层面（例如，复杂的药物方案处方，沟通障碍，未能及时了解药物不良反应，健康计划有多个提供者，临床医生的惰性），医疗保健机构层面（例如，诊所看病时间限制，管理途径有限，缺乏基于团队的方法和医疗信息技术）。因为药物依从性的障碍是复杂多样的，所以在人群水平上提高依从性的解决方案必须是多因素的。
一些系统性回顾和荟萃分析已经评估了干预措施的作用，包括抗高血压治疗的修正和对降压药治疗依从性的影响。提高RH患者依从性的证据很少。然而，可以采用对一般高血压人群有效的循证方法。没有任何单独的干预措施是唯一有效的，而采用多种策略（包括卫生系统解决方案和针对患者个体的依从性障碍的方案）的持续方法可能是最有效的。该部分概述了整合医疗系统、临床医生、患者三方面的干预措施，被证明对改善依从性有效。
卫生系统层面的干预采用基于多学科团队的管理措施，以提高高血压管理质量，药物依从性和血压控制。多种以患者为中心、基于团队的高血压管理模式已被证明能增加血压可控个体的比例。一种有效的、多方面的方法通常包括支持临床决策的系统（如治疗算法）、临床医生及患者之间的协作、药物依从性、血压监测和患者自我管理。进一步的系统支持加强了基于团队的管理工作，例如使用电子健康记录、注册、临床决策支持（如治疗算法）、基于技术的远程监控、自我管理支持工具、以及对实施的监控。
改善降压药依从性的有效策略包括：①使用每日一次服用的药物，代替每日多次服用的药物，并在条件允许时使用固定剂量复方制剂；②使用低成本和普通的降压药，尤其是治疗花费较大的患者（RH患者经常合并多种慢性病需要药物治疗）；③保证药物补充，即减少患者到药房的次数，以获得所有处方药物。
以患者为中心的管理以及患者参与决定治疗方案中包括哪些降压药（以患者为中心的决策）提高了依从性。此外，以患者为中心的方法因考虑总体副作用及优先使用耐受性良好的药物可能有帮助，药物依从性量表可能是有用的。许多临床医生可能受益于培训，在与患者的交流过程中提高沟通技巧和增加修养能力。
在患者个体层面，对患者、其家属及护理人员进行关于高血压、高血压结局和药物可能的副作用的教育是非常重要的。知情的患者能够更好地合作，建立共同的治疗目标和管理计划。为了与患者保持联系以持续随访和监测，远程医疗或移动通信方法可能有帮助。患者必须将按时服药纳入日常生活内容，使用依从性支持工具，如设置提醒、药盒、包装或其他辅助工具。在繁忙的实践中，很难识别个人依从性的障碍因素，例如较低的健康素养。此外，仅有12%的美国成年人具有管理复杂的健康体系所需的卫生知识技能。健康素养普遍预防方法建议，假设所有患者可能有理解困难，创建具有支持系统的环境，其中所有患者接受以普通话进行的书面和口头交流，从而促进自主能力和自我管理。主要建议包括使用视觉的、互动式教育，提供药物清单或图片化的用药计划表。另一种方法，“回授法”，为临床医生提供了一种非威胁性的方法来确认患者是否理解向他们解释的内容。如果患者理解，他/她能够“回授”准确的信息。动机干预在支持药物依从性和生活方式改变方面也是有效的。创造一个鼓励性的、免于指责的环境，使患者在朝着治疗目标前进的过程中得到认可，有权提出问题，并允许诚实地回答与他们的治疗有关的问题，这对于识别和解决不依从性至关重要。
6.2不良的血压测量技术血压测量不准确会导致治疗耐受的出现。在一项研究中，将临床医生的标准分诊血压测量与自动化装置测量进行比较，当患者独自一人并坐在安静的房间中时，每隔1分钟共测量6次血压，分诊法收缩压平均高17mmHg，在首次测量收缩压＞mmHg的分组中差异最大。在RH患者的研究中，不准确的血压测量发生率估计为33%。
医院、工作场所及家庭中广泛采用示波器测量血压，血压测量技术在某些方面已经标准化。例如，潜在的测量混淆，如观察者偏倚、末端数字偏好及听诊间隙的存在，对于非听诊方法来说不是问题。然而，袖带大小、身体和手臂位置以及测量环境是影响听诊法和示波法测量血压准确性的共同特征。正确的血压测量技术包括：①准备工作包括被测量者排空充盈的膀胱，双腿分开坐好，背部、手臂和脚保持良好支撑，理想情况下是在安静的房间休息5分钟后开始第一次测量；②选择合适的袖带，气囊的长度至少为臂围的80%，宽度至少为臂围的40%；③将袖带直接贴紧被测量的上臂皮肤，袖带与心脏同高；④每隔1分钟测量1次，至少需要测量2个血压值。
袖带测量的血压可能不同于动脉内压力。当用听诊方法测量血压时，严重的动脉硬化或肱动脉中层钙化可能导致不能准确识别Korotkoff音。患严重动脉疾病的患者袖带压力异常升高被称为假性高血压。动脉硬化或肱动脉钙化对示波法测量血压的影响程度尚未确定，但一般认为不太明显。此外，听诊方法表现出对高血压患者舒张压的高估，可能与动脉钙化无关。
6.3白大衣效应白大衣效应是降压治疗的高血压患者诊室血压反复增高，而诊室外血压可控或显著降低的现象。白大衣效应归因于医疗保健提供者触发的警觉反射或激活交感神经系统的临床环境。大多数人在诊室测量血压时可发现血压水平一定程度的升高；然而，在已确诊高血压的妇女和老年人中，白大衣效应可被放大。通过诊室血压测量，28%～39%的aTRH患者可能存在临床上显著的白大衣效应。不伴糖尿病或CKD的患者血压短暂增高也与白大衣效应引起的假性抗药有关。
在RH人群中，由于白大衣效应原因诊断RH的CVD风险与接受治疗的血压可控的高血压患者相当。在一项巴西的RH患者队列研究中，动态血压是全因死亡率的独立预测因子，是CVD的复合终点事件，然而诊室血压没有显示出预后价值。这些结果与一般人群的终点研究一致。一项对包括来自世界各地的超过名参与者的“动态血压与心血管结局关系的国际数据库”的分析发现，随着年龄增长，白衣效应对CVD风险无促进作用。认识到白大衣相关血压升高与RH之间的风险差异，RH的随机临床试验排除了通过动态血压监测或家庭血压监测发现血压可控的患者。
24小时ABPM可以很好地识别白大衣效应。然而，ABPM并非在所有国家都容易获得，而且由于保险偿付的限制，在美国甚至不普遍使用。在检查室没有临床医生的情况下，能够自动记录3～6次血压测量的示波数字设备如今在临床可用，这一过程称为自动诊室血压监测。自动诊室血压测量降低了白大衣效应。家庭自测血压（在血压测量方法中有适当的指导）与通过24小时ABPM测量的白天平均血压相似，可以用于识别白大衣效应。然而，重要的是考虑个人可能改变血压日志或漏报过高或过低的血压。一般来说，基于上臂袖带的家庭血压计优于手腕血压计。尽管腕部血压计可能很方便，特别是对于需要较大袖带的肥胖患者，但在心律失常、手臂运动或手腕未置于心脏水平时，腕部血压计可能存在测量误差。由于误差和人为读数，不建议使用手指血压计。尽管诊室血压控制要求＜/80mmHg，但如果采用24小时动态血压检测，血压应控制在＜/75mmHg。
7治疗惰性次优抗高血压治疗占了未达到血压目标的患者的很大一部分（图1）。在—年美国基于社区的临床实践中，只有49.6%的未控制aTRH患者被给予最佳抗高血压方案。在例aTRH患者中，超过90%的患者给予了合适的利尿剂处方；然而，42.1%的血压未控制的aTRH患者，以小于降压药最大推荐剂量的50%接受降压治疗。黑人或被诊断为CKD、糖尿病或冠心病的患者更有可能被给予最佳治疗方案。
克服临床医生治疗惰性可以通过一个综合的健康管理系统模型来实现。凯撒永久医疗机构和退伍*人事务医疗系统的高血压控制率超过全国平均水平，该机构有系统性和多学科化的控制血压的方法。在凯撒永久医疗机构和退伍*人事务医疗系统中，通过识别高血压患者、标准化血压测量以及使用逐步治疗算法，高血压控制率从年的54%增加至年的84%。
8生活方式因素年ACC/AHA发表的成人高血压预防、检测、评价和治疗的临床实践指南对一些生活方式因素与高血压的关系进行了详细的讨论。以下部分特别