文献精读
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糖尿病和新诊断的糖尿病视网膜病
变患者的失明风险
大家好，今天将为大家分享一篇新鲜出炉的临床预测模型的文章“RiskofBlindnessAmongPatientsWithDiabetesandNewlyDiagnosedDiabeticRetinopathy”
一、基本信息
文献来源：DiabetesCare(Q1IF:16.)
发表时间：年3月
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二、背景目的
1.背景：
糖尿病是一个持续且日益严重的公共健康问题，由糖尿病视网膜病变(DR)引起的失明是成人致盲的主要原因。临床实践中眼科医生往往面临着这样一个处境：患者被确诊为DR并却缺乏其糖尿病(DM)的相关病史资料。因此，如何通过有限的信息，最好地评估和管理新诊断的患者发展成DR相关失明的风险是当前所面临的问题。
2.目的：
通过检验眼科专家首次诊断DR时所做的常见评估（即DR的严重程度），预测现实环境中患者发展为持续性失明(SB)的风险。
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三、研究方法
1.研究设计：回顾性队列分析。
(1)数据来源：美国国家综合虹膜注册中心IRIS数据库的个样本量，具体数据收集过程如图1.
图1.数据收集流程图
(2)纳入标准：年满18岁；视力良好（良好视力的定义是:患者在发生DR诊断前或后3个月内，研究眼至少有两次视力(VA)读数为20/40或更好）；年1月1日至年12月31日之间新诊断的DR患者；所有患者在发生DR诊断前(索引前期)须在虹膜登记处登记18个月的资料，并无与DR有关的索偿/就诊；每位患者只纳入一只眼睛(选择第一次诊断为DR的眼睛;如果在同一天两只眼睛都诊断出了DR，则随机选择研究眼)；使用ICD-9(-)和ICD-10(-present)临床修改(CM)代码对新诊断的DR患者进行鉴定。
(3)排除标准：患者在前索引期有任何与预先指定的视网膜疾病相关的索赔，则将其排除；使用ICD-9(-)和ICD-10(-present)临床修改(CM)代码对新诊断的DR患者进行鉴定排除；只有一个VA读数为20/或更差的患者被排除。
(4)DR严重程度指数（依据ICD-DM诊断代码分类）：1）轻度非增殖性视网膜病变（NPDR）；
2）中度NPDR；
3）重度NPDR；
4）增殖性视网膜病变（PDR）；
5）不明的糖尿病视网膜病变(DR)
(5)失明(SB)定义为:在研究眼中，SnellenVA校正读数为20/或更差的患者，两次就诊间隔3个月，且自第一次读数为20/后没有改善超过20/。第一次VA读数为20/或更糟的日期被定义为相关事件(SB)的日期。分析队列中的所有其他患者均被归类为非盲。
(6)协变量：
人口信息：年龄、健康计划保险类型、种族、性别、吸烟状况、实践规模和环境等
临床数据：最接近指数的VA测定
随访期间时变临床特征（是/否）：非PDR指数进展到PDR、除严重NPDR和PDR的其他指数进展为严重的NPDR或PDR、对侧眼DR状态、胰岛素治疗、非视网膜疾病（白内障、青光眼、新生血管性青光眼）、视网膜疾病（年龄相关*斑变性、视网膜静脉阻塞）、DR相关疾病（糖尿病性*斑水肿[DME]、玻璃体出血、视网膜脱离）的发展。
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四、数据分析
根据是否进展为失明SB进行分组。使用双变量分析检验协变量与SB的关联；通过效应量（通过标准化插值测量）和最大值检验组间差异。根据DR严重程度指数对患者分层，使用Kaplan-Meier生存曲线检测生存（即未发生SB）概率。离散时间间隔Cox比例风险模型被用来评估各级DR严重程度指数发展为SB的风险。开发了两种模型：①针对DR严重程度指数特征，②针对指数特征及随访期间出现的眼部状况。
随访期间定义为：从索引日期（DR诊断）到SB发生日期（第一次盲读VA20/或更糟的日期）或最后一次审查的日期。每3个月随访一次，随访期间一旦诊断代码被确定即进行时变协变量。对模型的趋同性进行检验，对比例风险假设进行似然比检验，通过比较有和没有实施log(time)-交互及对log(-log)生存图进行目视检验的两种模型。
所有分析均使用SAS9.4统计软件(SASInstituteInc.,Cary,NC)进行。
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五、研究结果
总共纳入了例符合条件的成人患者，大多数为女性(53.6%)和白色人种(68.8%)，平均年龄为67.6岁，大多数眼睛有轻度的NPDR(49.3%)或不确定的DR(29.5%)。在.5(.7)天的平均随访时间内，共有(1.3%)只眼睛出现了失明(SB)。发生SB和非发生SB组差异最大的特征是VA和DR的严重程度，及随访期间发生新的PDR。发展为SB的概率在第一年和第二年都随DR严重程度指数的增高而增加如图2.
总的来说，中、重度NPDR和PDR均比轻度NPDR患者发生SB的概率高2倍以上。而不明DR的眼睛与轻度NPDR的眼睛表现出相似的结果，并且发生SB的概率一直低于中度或重度NPDR或PDR。
图2.Kaplan-Meier生存分析
DR严重程度指数与SB之间的联系通过图3所示的两个模型呈现。模型1只针对指数特征而未纳入的随访期间的时变因素，而模型2则同时纳入这两类因素。模型1中发生SB的最高风险因素是严重的NPDR，其他风险指标包括：视力指数变差、性别、种族和吸烟状况。虽然纳入部分随访期间的眼部状况后，模型2增加的变量如图3横虚线下所列变量。模型2与1相比有轻度衰减，但总体趋于相近。
图3.模型1、2相关变量森林图
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六、总结讨论
1.总结：尽管实施了有效的治疗方案，首次诊断为DR时DR严重程度指数为严重NPDR或PDR仍是发展为SB的高风险因素。早期筛查和管理DR能够显著降低失明率。仍然需要改进DR筛查，加强患者教育和护理协调，以减少糖尿病相关性失明的负担。
2.不足：通过数据库中的数据没有收集到可能影响DR发生发展的糖化血红蛋白、血压、血脂等系统参数；缺乏眼底照片来确定DR的严重程度状态，导致1/3的眼睛被归为不明的DR；无法划分糖尿病类型；所纳入的是SnellenVA近似评分，而不是临床的更精确的方法；平均随访时间较短，可能无法反应长期风险；未考虑治疗因素对SB的影响。
3.亮点：本文的样本量大，能够很好地提供数据支持；