眼外伤致眼内含铁异物存留可以引起以典型视网膜病变为表现的铁锈症，危害患者视功能。一般而言，患者有明确铁器致伤史，视物模糊，眼压升高，虹膜异色，晶状体前囊膜铁锈状物质沉积，白内障及视网膜色素上皮病变等症状体征，加之辅助检查探及明确异物，铁锈症多较易诊断。但是，若眼内未探及明确的异物，则容易误诊及漏诊。
医院李朝辉教授团队近期于BMCOphthalmology杂志报道了一则未探及眼内异物，却以继发性青光眼为首诊的铁锈症相关眼病，让我们一探究竟吧。
CT扫描未见铁质异物
却在房角镜下发现棕色沉积物
中年男性，42岁，以“进行性视物模糊伴间断性眼胀痛6月”就诊。患者自述2年前，在行铁器维修时被铁棒击伤左眼，出现明显异物感。医院，左眼视力10/20，诊断为“眼球挫伤”，予以消炎药点眼2天，视力恢复至20/20。伤后4月，患者左眼再次出现视物模糊，并进行性加重。医院，左眼视力1/20，诊断为“外伤性白内障”，行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术（术中见悬韧带正常），术后视力恢复至20/20。查阅患者外院病史，未见角膜KPs，虹膜颜色及形态异常。B超及UBM检查无明显异常。未行CT检查。
此次入院查体：右眼视力20/20，左眼视力4/20，右眼眼压13.2mmHg，左眼眼压34.5mmHg。左眼RAPD（+）。左眼角膜略增厚伴色素性KPs（图1），未见角膜与巩膜瘢痕。左眼虹膜脱色素（虹膜异色）伴瞳孔轻度扩张（图2）。人工晶状体透明位正。房角镜检查见左眼房角全周开放，但小梁网处可见线性棕色沉积物（图3）。眼底检查见双眼C/D，右眼0.35，左眼0.65。左眼视网膜色素上皮层萎缩。三面镜检查未探及左眼视网膜脱离及眼内异物。UBM及B超未见异常。左眼视野呈上方弓形缺损。薄层CT（0.mm）扫描未见异物及金属伪影。ERG示左眼a、b波幅下降（图4）。
图1：患者左眼裂隙灯角膜相。
图2：虹膜异色伴左眼瞳孔散大。A.左眼；B.右眼。
图3：房角镜相。A.左眼；B.右眼。
图4：双眼ERG检查结果。A.左眼；B.右眼。
普鲁士蓝染色证实棕色沉积物为铁锈
患眼于局麻下行滤过性手术，取材行HE及普鲁士蓝染色（Fe染色），同时搜集正常开角型青光眼患者小梁网标本，作为阴性对照。结果可见，患者小梁网标本普鲁士蓝染色阳性，提示小梁网铁锈沉积，左眼铁锈症诊断明确（图5）。术后随诊6月，患者视力5/20，眼压14.3mmHg，未见视网膜病损进展。
图5：小梁网组织普鲁士蓝染色结果。A.患眼；B.开角型青光眼（阴性对照）。
铁锈隐匿危害大
一般患者具有明确的眼部铁器外伤史，相应的临床表现，辅助检查能探及异物，铁锈症与继发性青光眼的诊断一般不难。但是对于不能探及眼内铁质异物的继发性青光眼，往往容易误诊。已有文献报道，受限于CT扫描的层厚限制，一些患者，如微小铁锈残留于巩膜、角膜，甚至晶状体内也可引起进展性铁锈症，但辅助检查并不能探及异物的存在。此外，在首诊时未意识到铁锈症诊断可能，随着时间延长，眼内铁质异物可以溶解消失，眼内升高的游离铁会进一步通过氧化应激损伤，导致眼内组织迁延性受损。本例患者未发现铁质异物还有一种可能，即异物可能位于晶状体内。外院在行白内障手术时，由于异物较小可能未及时发现，甚至未能将其注吸出眼外，导致铁质异物进一步溶解损伤眼内组织。因此，对于外伤后短期内形成的白内障，在术中一定要仔细观察晶状体囊膜完整性及前囊膜是否有铁锈色沉积，以排除晶状体内异物残留可能。
首诊以视力下降、眼压升高及虹膜异色为首要表现的患者，还需要与Fuchs’虹膜异色性葡萄膜炎（FHU）相鉴别。首先，FHU在亚洲人群中，由于虹膜色素浓密，虹膜异色并不显著，但虹膜萎缩较常见；此外FHU多无EGR的异常表现。最后，小梁网组织HE联合普鲁士蓝染色有助于确诊铁锈症相关性继发性青光眼。
小结对于具有明确的眼部铁器外伤史的患者，需要重视定期随访，并告知若出现视力损伤，尤其短期内形成白内障，应及时就诊，并在白内障手术过程中一定要仔细观察晶状体囊膜完整性及前囊膜是否有铁锈色沉积，以排除晶状体内异物残留可能。此外，房角镜检查、视觉电生理检查及组织病理学检查有助于诊断未探及眼内异物，却以继发性青光眼为首诊的铁锈症相关眼病。
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