一
概述
糖尿病肾脏疾病（DiabeticKidneyDisease，DKD）是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎，在终末期肾病患者中占15%。我国约20%~40%的糖尿病患者合并DKD，早期规范化的管理和治疗，对于延缓DKD的进程非常重要。
二
DKD的病因
#（一）基本病因
DKD的发生确切机制不详，一般认为其与肾脏微血管病变相关。糖尿病患者长期处于高血糖状态会造成微血管病变，导致肾脏血管压力增高，慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤，最终导致肾脏形态和结构发生一系列变化，出现糖尿病肾脏疾病。
#（二）诱发因素
主要危险因素包括代谢因素、遗传因素、血流动力学因素及环境因素。
1、环境因素：饮食结构不合理、蛋白摄入过多、吸烟等。
2、代谢因素：高血糖、胰岛素抵抗等。
3、遗传因素：家族性高脂血症、DKD致病基因及易感基因等。
4、血流动力学因素：血管活性物质增多、肾小球高压力、系统性血压增高等。
三
DKD临床症状
患者主要表现为高血压、水肿、大量蛋白尿症状，常合并有糖尿病视网膜病变。
1、早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现有微量蛋白尿情况。
2、中晚期患者症状以高血压、水肿（脚，脚踝，手或眼睛肿胀）、泡沫尿为主，检查时可发现大量蛋白尿、肾小球滤过率下降，部分患者可出现贫血现象，如乏力、面色苍白等。
3、DKD常合并其他微血管并发症，如视物模糊（糖尿病视网膜病变），指端或趾端皮肤感觉异常（周围血管并发症）、心悸、心绞痛（心血管并发症），头晕、一过性晕厥、甚至发生偏瘫等（脑血管并发症）。
4、后期患者发展至终末期肾病（肾衰竭），出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血。
四
DKD的临床诊断
在排除其他原因导致的慢性肾脏疾病前提下，糖尿病患者出现微量白蛋白（尿白蛋白/肌酐＞30mg/g）或估算肾小球滤过率（estimateglomerularfiltrationrate,eGFR)下降（＜60ml/min·1.73m2）持续超过3个月，同时合并糖尿病视网膜病变，可诊断为DKD。
另外，在1型糖尿病中，凡有蛋白尿同时合并糖尿病视网膜病变，特别是10年以上的糖尿病病程的病人，几乎可以确定为DKD。
经皮肾穿刺活检是DKD诊断的金标准。对于病程超过10年的2型糖尿病患者，如有典型的DKD临床表现且无血尿等不典型表现，可临床诊断DKD，肾穿刺活检的必要性不大。对于可能出现或合并非DKD的糖尿病患者，应积极行肾穿刺活检以明确病理诊断。
目前美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3～6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。
如果你发现小便经常有泡沫，且长时间不能消退，那么一定要重视起来，医院就诊。
五
DKD的分期
六
DKD的综合管理
#（一）病情监测及预防
DKD患者至少每年评估一次肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）和尿白蛋白，有进展高风险的个体，则要更积极评估GFR和尿白蛋白。
特别提醒：由于糖尿病患者常常忽视尿常规、血压的监测，导致DKD患者常常到肾病发展到终末期才发现，这必须引起重视，不能忽略相应的体检和监测。
控制DKD危险因素（降糖、降脂、降压）并注意生活干预，保持良好的生活习惯，可一定程度上起到预防作用。
#（二）一般治疗
1、生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。
2、代谢治疗：良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓DKD发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。
3、其他：肥胖、睡眠呼吸暂停综合征，都是加重高血压和肾脏病变的因素，应积极加以控制和治疗。
#（三）药物治疗
1、降糖药物
糖尿病患者尤其2型糖尿病早期，可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，但最终往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，对新诊断糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖，可明显减轻高糖*性，抑制炎症反应，保护胰岛β细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发生风险。
合并慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-dependentglucosetransporters2,SGLT-2)。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2抑制剂，可考虑选用胰高血糖素样肽-1受体激动剂。
2、降压药物
当DKD引起高血压时，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，优选降压药均为ACEI或ARB类降压药，可起到控制高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用；
3.建议积极控制血脂及尿酸水平
合并有高脂血症的DKD患者，必要时可使用他汀类降脂药物进行治疗，需定期监测肝功能。合并有尿酸偏高的DKD患者，建议尿酸控制在正常值参考范围内。
七
中医药膳
除此之外，还可针对患者病情给予中医调理，达到调理脏腑、扶正祛邪、调节阴阳平衡的作用。平素饮食应忌辛辣、生冷、油腻之品。不同体质类型，可选择不同的药膳方式。建议在专业中医师的指导下辨证调养。
01
对于肺脾气虚患者，可选用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如*芪、山药、白扁豆、瘦肉等。
02
对于脾肾气虚患者，可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养，如生*芪、山药、*精、枸杞等。
03
对于肝肾阴虚患者，可选用滋阴培元中药食疗调养，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。
04
对于脾肾阳虚患者，可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。
05
对于湿浊重者，可选用淡渗利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。
06
对于湿热重者，可选用清热利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。
07
对于血瘀明显者，可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。
08
对于肝气郁结者，可选用行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、陈皮等。忌生冷、油腻之品。
总结
糖尿病肾脏疾病是糖尿病的严重并发症，保持血糖水平的稳定，进行积极的日常生活管理（饮食管理、运动、戒酒、戒烟、控制体重等），有利于减缓DKD进展，保护肾功能，降低DKD发展至肾功能衰竭的比例，提高患者的生存质量。
我科医护团队基于多年的临床经验，遵循中医理论，制定了个体化的中医辨病辨证治疗方案，通过络病辨治、中药内服、静脉注射、直肠灌注等多途径综合治疗肾脏疾病，最终达到益肾、补虚、化瘀、散结等目的，在改善患者临床不适症状、减少蛋白尿、延缓肾功能减退方面取得了良好的疗效。
沈玲安撰写
郝娟、刘继博审校
沈玲安
医院
内分泌代谢病科护士长本科
从事内科护理工作十余年，曾参与市卫健委课题，负责中医大校级课题1项，负责区卫健委课题1项，荣获年上海首届“仁心医者”仁心护士提名奖，年完成全国中医护理骨干培训项目，多次被评为我院优秀职工及优秀青年护士。
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