编者按：
都说实践出真知，眼科诊疗就是在不断的临床实践中汲取经验、提炼智慧。糖尿病视网膜病变（DR）伴糖尿病性*斑水肿（DME）作为眼科重要致盲性眼病，其全病程的优化管理需要我们眼科医生不断探索归纳，因此“光明历险记”在此契机下诞生，通过汇聚各色DR伴DME手术病例，在实践中解决争议点、达成具有临床参考价值的专家意见。
DR属于进展性疾病，当其发展至增殖期时可引起严重的视力损害甚至致盲。增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的增殖膜常引起牵引性视网膜脱离，因而需要行PPV进行剥膜使视网膜复位。目前临床上对于PPV术前是否需要联合抗VEGF尚未定论，今天通过上海交通医院孙涛医生呈现的病例，我们或许能有更深的认识和感悟。
病情相似，治疗不同孙涛医生为我们带来了两例基线特征相似的PDR患者：
1号患者为60岁男性，右眼视力下降1个月，2型DM史10年且血糖控制欠佳，高血压史5年；此前未行眼底激光治疗。
2号患者为65岁女性，右眼视力下降1个月，2型DM史15年且血糖控制欠佳，高血压史5年；此前未行眼底激光治疗。
1号患者右眼
2号患者右眼
视力
0.1
0.1
晶状体
轻度混浊
混浊明显
眼底
玻璃体出血，后极部NV膜，TRD
后极部NV膜，TRD
诊断结果
PDR伴牵引性视网膜脱离、玻璃体积血
PDR牵引性视网膜脱离
治疗方案
右眼玻璃体腔内注射雷珠单抗，3日后行PPV
右眼Phaco+IOL植入+PPV
图眼底彩照（左右分别对应1、2号患者）
图OCT图像（左右分别对应1、2号患者）
联合VS非联合，对比见真章孙涛教授：PPV联合抗VEGF药物治疗PDR
对于诊断相似但治疗方案相别的两个病例，孙教授都凭借精湛技术与沉着耐心，顺利完成手术。但从手术呈现上来看：
使用抗VEGF药物治疗后，新生血管及纤维增殖膜收缩，术中出血相对较少，术中视野清晰，增殖膜收缩后与视网膜之间有一定空间使得器械深入，找到突破口后增殖膜更易于剥离，从而减少医源性视网膜裂孔的发生概率。
而术前未使用抗VEGF药物的病例，术中出血较浓厚、粘稠，与视网膜粘附紧密，不易清除干净。如若止血不彻底，血管膜残留，术后很快形成新的增殖膜，是造成术后再出血的主要原因，影响患者术后视觉功能的恢复,严重者还会造成二次手术的风险，严重制约PDR患者的整体手术治疗效果，给患者带来沉重的心理影响和经济负担。
手术结果：术后1月疗效：1号患者BCVA提升至0.7，2号患者提升至0.3，视网膜复位。
术者感受：抗VEGF联合PPV的1号患者，NV收缩、出血少；术中视野清晰、心态平和。单独行PPV的2号患者，NV扩张、出血多；术中视野模糊、易于烦躁。
手术时长：1号患者62minVS2号患者95min
综上来看，PDR术前进行抗VEGF治疗从手术难易程度、手术效果来看都更胜一筹。
病例点评：孙教授给我们带来两例很有代表性的PDR病例，相似的病史及临床表现，相同的诊断，因手术术式选择不同（一例选择术前抗VEGF治疗再行PPV手术，一例行单纯PPV手术），手术视力恢复大相径庭。从手术视频中可以看出孙教授手术技术精湛，人工玻璃体后脱离很轻柔，处理术中出血和增殖膜非常细心，整个手术过程如行云流水。两位患者手术都很成功。
讨论：PPV术前联合抗VEGF的优势PDR患者玻璃体腔高含量的VEGF引起新生血管生成，而新生血管在玻切手术中易于牵拉，引发术中出血，影响手术质量。因而玻切术前抗VEGF治疗的重要性可见一斑，可总结为：
1、重度PDR患者玻切术前抗VEGF，术中器械交换次数低，术中出血、医源性视网膜裂孔发生率低1
2、术前联合抗VEGF，手术更易进行，手术用时显著降低2
3、严重PDR患者PPV术前抗VEGF，术后玻璃体腔出血（VH）、新生血管性青光眼（NVG）发生率显著降低3
4、严重PDR患者PPV术前抗VEGF，显著改善患者术后视力3
结语孙涛医生带来的精彩手术病例，对于PDR行PPV术前抗VEGF用药的重要性提供了重要的参考价值，我们也期待在“光明历险记”听到更多来自临床实践的声音。你的观点，在“光明历险记”由你“术”说！
参考文献：1.RizzoS,etal.GraefesArchClinExpOphthalmol.Jun;(6)_-42.
2.diLauroR,etal.GraefesArchClinExpOphthalmol.Jun;(6):-91.
3.LuQ,etal.ActaOphthalmol.Jun;94(4):-5.
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