适应证
1.开放眼外伤并中度以上玻璃体积血。
2.不适于用球壁切开单纯摘除的眼内异物。
3.眼内炎用玻璃体内药物注射视力继续下降或视力降为光感。
4.伴有C级以上增生性玻璃体视网膜病变或明显的牵引性视网膜脱离或血影细胞青光眼。
5.后巩膜破裂伴有玻璃体脱出视网膜裂孔形成。
6.II区以上穿通外伤合并玻璃体积血。
7.伤后B超提示视网膜脱离发生。
8.角巩膜裂伤一期修复后前节内组织损害广泛需行经扁平部前部玻璃体手术处理者。
手术时机选择
1.伤后3天以内手术者见于以下情况:①铜、铁、有机物等眼内异物或伴有眼内炎发生:②眼内炎经球内注射视力下降或视力只有光感:③巩膜破裂伤伴视网膜裂孔形成。
2.伤后10~14天选择手术者见于:①眼内异物存留或摘除术后;②穿通伤玻璃体积血;③高度怀疑有视网膜裂孔形成。
3.不定期选择者见于:
①牵引性视网膜脱离;
②伴有PVRC级以上的视网膜脱离;
③非穿通性外伤性玻璃体积血:
④血影细胞青光眼。
4.手术时机选择举例
手术步骤
参阅视网膜手术和玻璃体手术。
手术步骤
1.眼内灌注头的置放
①避开伤道处巩膜,否则切口很容易与伤道相连。②低眼压时先经扁平部穿刺注入平衡液恢复眼压后再做巩膜及葡萄膜切口。
③灌注头伸入切口后，应首先确认针头是否已进入玻璃体腔。如为无晶状体眼可用镊子轻压蝶形针于显微镜下直接观察。如有晶状体眼科使用Lander式30°角膜接触镜，在内照明下观察，或使用间接检眼镜观察。确认后再建立球内灌注。如为屈光间质混浊无法观察时应先经眼内照明巩膜切口引入钝头针暂时建立灌注。
④有睫状膜形成者应选用6mm长灌注头(通常用4mm)。
2.晶状体切割
有以下情况者应考虑:
①已形成外伤性白内障，手术野模糊，影响操作者
②前房积血需要清除
③术中误伤了晶状体
④巨大或多发视网膜裂伤需要眼内复杂操作者
⑤需要极前部的操作如玻璃体基底部或睫状膜、睫状体部异物摘除等
⑥钝挫伤所致晶状体半脱位或脱位需取出透明晶状体时。
3.外伤性玻璃体切割常遇到的几个问题的处理
（1）玻璃体前界膜切割:如果在晶状体与前界膜之间(膝状凹)有积血存在需要做前界膜切割，否则阻挡视野使手术无法进行，切割方法应先引入一个钝针头注入黏弹剂将前界膜与晶状体后囊充分分离后再用切割头进行切割。
（2）浓重玻璃体积血的切割:应先采取中心切割方法直达到已发生后脱离的玻璃体后界膜将其切穿后找到视网膜平面，并以此为参照向周边逐次切割,在陈旧性外伤眼伴有牵拉性视网膜脱离者更加重要。
（3）时间:如伤后早期型睫状体扁平部玻璃体切割,往往没有玻璃体后脱离或后脱离不完全(通常在14天后发生),切割时试图从视盘处先造成人工后脱离，然后再切玻璃体，这样会避免误伤网膜，而且切割效率高。
（4）玻璃体索条切割:外伤晚期顺玻璃体支架长入细胞引起增殖收缩的条索很难用切割头切断，勉强牵拉易损伤出血,应使用玻璃体剪刀加以切断(图20-10-12)。
（5）视网膜前膜剥离:薄的视网膜前膜(ERM)因其透明性术中不易辨认，凡是视网膜形成固定皱襞或僵硬，活动度不好，都应认真寻找有无ERM限制的原因,有时调整导光纤维的角度,可以帮助发现。或者用MVR刀尖轻划膜表面也会帮助发现。
如果视网膜皱襞或引起视网膜僵硬的ERM不剥除，难以达到视网膜再复位的目的，*斑前的ERM影响视力严重也应设法剥除。
剥离时先用MVR刀弯成铲形将边缘部撬起(图20-10-13)或在膜与视网膜有间隙处切开1个洞，然后用剥膜镊子抓住膜组织平行于视网膜平面将其剥下。
（6）视网膜下增殖:可通过透明的视网膜看到视网膜下不透明的索带，直行的索带视网膜呈“晒衣杆”形态，环形索带视网膜呈“抽荷包”形态。术中气液交换后视网膜不能展平者尤其需要处理，处理方法可以经视网膜原裂孔将条索切断后用鸭嘴钳子将其拉出(图20-10-14)。如粘连紧密可以间隔-定距离做视网膜间断切开同时将条索剪断，直到视网膜松解为止。
（7）视网膜嵌塞:是巩膜伤道处最常发生的并发症，也是视网膜发生短缩牵引网脱的原因，更是由伤道瘢痕愈合过程以PVR形式向周围扩展的发源地。通常必须做切开松解，而且创建一个开阔地(防火墙)防止PVR再发生而导致复发网膜脱离(图20-10-15)。
（8）合并眼内异物:伴有眼内异物的TPPV手术时机的选择因异物的化学.物理性质、形状来做相应选择(表20-10-1)。
对异物是磁石吸取还是直视挟取的选择,参照表20-10-2。
以上原则并非绝对，但应把握一个基本原则，即用磁石吸引有造成副损伤可能，所以看不见异物尽量不用或不首先采用，有时需先操作玻璃体切割后，当异物暴露在监视之下时根据具体情况作灵活选择。
直视夹取异物方法适用于:
①中等异物,6mm以下异物均可经扁平部扩大切口取出，当异物钳将异物牢固夹住以后，巩膜塞将照明用切口阻塞，腾出另一只手固定异物钳,用主导手扩大切口,并协助娩出异物[图20-10-16(1)]。
②长圆柱异物(直径小),先用一把钳子将异物拉到前玻璃体，开亮显微镜照明,使能在外照明下看见异物，撤除眼内照明导光纤维，自照明切口再进入一把异物钳以双手方法将-个钳子抓住异物的一头由巩膜小切口拉出[图20-10-16(2)]。
③巨大异物，如有晶状体存在应先把晶状体切除(如有核采用超声粉碎或超声乳化)。用非优势手(通常为左手)持异物钳将异物夹起送至前玻璃体。巩膜塞将优势手切口阻塞。用优势手以锋利的刀做角膜缘切口，当用角膜剪扩大切口时，应终止眼内灌注或减小灌注压，以防虹膜脱出。如瞳孔小需做虹膜切除。将大异物由角膜缘切口拉出(图20-10-17),角膜缘切口以8-0缝线缝合。
（9）巩膜环扎与外加压:外伤眼玻璃体切割后，行预防性巩膜环扎已被证明明显降低了术后视网膜脱离的危险。因此凡进行了全玻璃体切割或次全玻璃体切割(残留基底部玻璃体)的病例应常规进行预防性巩膜环扎术，不论是否术中存在视网膜脱离或裂孔形成。
其主要理由如下:
①加宽加固了玻璃体基底部。
②外伤眼有较原发孔源性视网膜脱离发生术后PVR更明显的趋势。
③保留晶状体的情况下，对周边部残存玻璃体的术后继发牵引有预防作用。不过现在的玻璃体手术已很少有人使用环扎和巩膜外加压措施。除非特殊情况下才采用。
（10）伴有角膜混浊的玻璃体切割:玻璃体手术是以通过透明角膜清晰见到视野为前提的，如果角膜血染发生，则使玻璃体手术成为不可能。这时可用环钻将混浊角膜钻下，用临时人工角膜暂时建立眼的密闭环境，实施玻璃体手术(图20-10-18),通过透明的人工角膜完成全部玻璃体切割操作以后，在灌注撤除之前，用供体角膜植片与植床做缝合。异体角膜移植是国际上通用的方式。不过在我国通常采用自身的血染角膜缝回植孔，行原位移植。一是因为许多血染角膜后来可以转透明，更主要的是这些严重的外伤眼前途未卜，异体移植很多时候不值得。而且在急性炎症期，异体移植排斥在所难免,因此那些后节修复良好，但需要异体角膜移植的患者，在眼球安静的时候移植后果更好而且值得。
作者：马志中
来源：现代眼科手册/黎晓新主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，
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