昨天看到了“澎湃新闻”记者采访全国两会人大代表、医院医院院长李甦雁的报道，这位代表对我国当前眼底病治疗现状的评价，让笔者都大吃一惊！她指出：“目前（我国）致盲患者当中，有一半的患者都是与眼底疾病有关，作为致盲的首要原因，中国眼底病患者得到正确的治疗大概只占到10%左右，导致了很多患者面临着失明的风险。”（图1）她对我国眼底病治疗现状的评价绝不是空穴来风，虽然没有公布具体数据的来源，但笔者相信有着一定科学的分析和统计，不是在此哗众取宠和故弄玄虚。
图1
由于临床上眼底病发病机制复杂，遗传性、先天性、代谢性、血管性、免疫性、感染性或中*性等等病因均可引起玻璃体、视网膜、脉络膜、巩膜或视神经病变；全身的许多疾病也可引起眼底病，而不同疾病在眼底的表现多种多样，可相似或不同。除外，在眼底病的检查上比起眼前节检查要复杂很多和困难的多，诊断和鉴别诊断也很困难，即使诊断了，很多疾病的治疗方法有限。在部分能用手术方法治疗的眼底疾病，也是处理起来很不容易，手术效果也不太好。以上种种原因就导致了眼医院都是最难诊治的病种，李院长的判断并不唐突！
当笔者第一眼看到李院长给出的数据时，虽感到吃惊，但也感到释怀！终于有人出来讲出我国眼底病诊治的现状了，她医院眼科的许迅主任都提出建议：要在全国培养更多合格的眼底病医生和标准化眼底病的治疗。笔者认为他们的建议非常及时、也非常必要！三十多年来，医院的一个完全不懂眼底病的医生成为一位眼底病专家的亲身经历，深知我国眼底病学科落后的现状和眼底病患者所遭受的痛苦，就一直在从事宣传和普及眼底病诊治的规范化和系统化工作。除了利用会议和培训班讲授眼底病诊治知识外，还主编和个人独著了5～6本眼底病诊治方面的专业书籍，为传播眼底病诊治的新技术和新进展、以及规范化眼底病的诊治起到积极的促进作用。但是，在实际推广工作中遇到了很多不应该有的阻力，在这里，笔者把它写出来，希望和全国的眼科医生一道，为改变我国落后的眼底病现状出一份力量。
简单裂孔性视网膜脱离是眼底病手术治疗中最能取得好的手术效果的病种之一。但在国内外，因现有的间接检眼镜下视网膜脱离外路手术的种种弊病，已被年轻一代眼科医师所放弃，转向了更加复杂的手术方法治疗，也就是“视网膜脱离首选玻璃体手术”。笔者曾做过一例外路手术失败病例，患者在医院做了间接检眼镜下外路手术，术后裂孔位于手术嵴后，视网膜未复位。回国来找到笔者，经笔者在显微镜下做外路手术后，一次手术就封住了视网膜裂孔和视网膜复位，术后视力较术前明显提高（图2）。笔者也处理过在北京一家大的眼科中心专家团队成员所做的间接检眼镜下外路手术失败
图2未愈性裂孔性视网膜脱离和高度近视眼
右图：右眼硅压术后，视网膜裂孔位于手术嵴后（箭），视网膜未复位左图：再次显微外路手术，环扎、硅压、放视网膜下液、冷冻和注气术后3个月，视力矫正到0.3，手术嵴明显，裂孔形态消失，视网膜平伏
患者，已做了两次外路手术后裂孔仍没有封闭和视网膜仍然脱离，经笔者一次显微镜下外路手术就治愈。通过以上二例失败病例可以看出，医院里，传统的间接检眼镜下视网膜脱离外路手术也还是一种容易失败的手术。传统间接检眼镜下外路手术的固有缺点是观察图像为全倒像、不容易掌握、术中要多次戴和取间接检眼镜、容易漏掉小裂孔、定位裂孔复杂、压陷巩膜困难、不容易准确冷冻和顶压裂孔、以及手术后并发症多。因此，该手医院、医院都开展的不好。正因如此，很多眼底病医生已经抛弃了该手术方式，而改为所有裂孔性视网膜脱离均做玻璃体手术。大家都知道，玻璃体手术与外路手术相比，需要昂贵的手术设备、手术技术要求更高、手术中和手术后并发症更多和更严重，而手术费用更是外路手术的几倍之多，医院根本无法开展。它的唯一好处是术中能够看清裂孔而进行处理。笔者曾经遇到一个患儿，医院眼科一位资深眼底病专家做的首选玻璃体手术，手术失败后，又做了4次手术还没有治好，给患儿及家庭带来了不可弥补的损害。这里面既有手术适应证选择不当因素，也有手术技术不过关的因素。但这样的病例不是一种个案的偶然现象，在我国相当常见。而笔者在国内外首创了视网膜脱离外路显微手术，标志着视网膜脱离外路手术进入到一个新的里程碑－显微手术阶段。与传统间接检眼镜下视网膜脱离外路手术相比，显微镜下视网膜脱离外路手术仅需要一台能做白内障手术的手术显微镜和一台冷冻机就能开展，具有手术视野为正像、操作简单、观察视网膜裂孔清楚、冷冻可靠、硅压位置准确、手术效果更好和手术费用最低等等优点。在我国医院都已成功开展此手术，手术成功率都达到了90%～%。
笔者还给大家介绍一下首选玻璃体手术带来的危害。即使玻璃体手术取得成功，因为该手术严重骚扰了眼内环境，术后发生白内障的几率是百分之百，很快就又要做白内障手术。我们人体的晶状体是有调节功能的，使人眼能自然地看清远和近的物象，如果做了白内障和换上了人工晶状体，人眼的这种调节作用就没有了。即使近来的多焦点或三交点人工晶状体能解决单焦点人工晶状体不能调节看远和看近的缺点，也没有我们正常人眼调节的那么精细。笔者做的显微镜下外路手术的患者，因为没有进入眼内干扰眼内环境，手术成功后，其手术眼就跟正常眼一样，观察20～30年也不会比另一只没做手术眼更早发白内障。亲爱的读者，如果您是一位裂孔性视网膜脱离患者，您是愿意做外路手术还是愿意做内路玻璃体手术呢？毫无疑问，只要思维正常的人，都不会首选玻璃体手术。将心比心，我们每位眼底病手术医生，都要有一颗善待患者的心，尽我们最大的努力，用最小的损伤代价，给患者带来最大的益处。
这里还要谈谈眼底病手术最常用的手段－玻璃体手术。玻璃体手术治疗眼底疾病已在我国很多经济发展较好的县市一级开展，但手术效果正如李甦雁院长的评价一样，不尽如人意。不光将很多简单裂孔性视网膜脱离都做了玻璃体手术，出现了很多并发症；其他一些复杂的玻璃体视网膜疾病手术的成功率也不是很理想。笔者曾经观察和统计过一组转来中山眼科中心的玻璃体手术失败病例，发现巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿是玻璃体手术失败的主要原因。这些病例都没有做基底部玻璃体切除，残留的玻璃体增生引起前段增生性玻璃体视网膜病变（PVR），常常牵拉原裂孔不闭合或牵拉出新的裂孔，这些基底部机化的玻璃体非常难以处理。即使当今已进入微创玻璃体手术时代，经睫状体平部的三个外伤穿孔仍然是一些玻璃体手术失败重要原因。这种严重的并发症，在我国都没有引起重视和采取必要的避免措施。前面讲的做过5次手术的患儿，还是在国内有一定地位的眼底病专家做的手术，到笔者来做第6次手术时，才把基底部玻璃体切除干净，一次手术后，然后单纯取出硅油，手术就成功了。笔者在20多年前做眼底病专业学生时就发现前段PVR是玻璃体手术失败的首要原因，已经总结出一整套预防和处理前段PVR的理论和技术，称之为“全玻璃体切除术”，也就是在玻璃体手术中一定要把玻璃体基底部和睫状体平部玻璃体也切除干净。采取全玻璃体切除术后，笔者自己做的玻璃体手术的成功率明显提高，很多转来的手术失败的复杂病例经笔者手术后大多也取得成功。在眼底病医生公认的最难做的增生性糖尿病性视网膜病变手术，笔者术前不用玻璃体腔内注射抗血管内皮细胞生长因子药物，仅用笔者总结的一套围手术期止血措施及全玻璃体切除术，就取得了几乎百分之百的成功率。
但环顾一下我国的眼底病书籍和文章，都很少强调要做全玻璃体切除术。只有笔者写的眼底病手术专著，才系统地介绍了全玻璃体切除术的理论和技术，强调了在所有增生性眼内疾病的病例，一定要做全玻璃体切除术的重要性（请参考最近人民卫生出版社出版的《眼底病手术学》）。所以，笔者在此呼吁，全国的眼底病医生在做玻璃体手术时，一定要重视全玻璃体切除术，为减少我国玻璃体手术并发症，提高手术成功率和减轻患者疾苦，做出我们应有的贡献。
随着我国人民的预期寿命越来越高，相应的眼底疾病也越来越多，可我国整体的眼底病的诊治环境并没有跟上眼底病患者的需求。这其中有些是顶层设计问题，而更多是管理体制问题，学会在这方面做得还远远跟不上形势的发展。比如，眼底病是一个大家族，但这方面的专家共识明显少于其他眼科学科，就连最常见的裂孔性视网膜脱离诊治还没有在国内达成共识，就不说那么多的各种眼底疾病了。李和许二位专家建议的眼底病筛查和标准化诊疗，这个构思非常好，但问题是谁来领头和谁来执行？所需费用从哪里筹集？笔者建议，应先起草一个具体的全国行动纲领，在这个纲领下，在有条件的眼科中心先行试点，看能否行得通，取得经验后，再向全国推广。总之，我国眼底病诊治的规范化和标准化任重而道远，不是一朝一夕就能取得显著效果的。但也必须一步一步向前走，广大眼科医师都应该积极参与到这个领域来，为我国眼底病的发展出谋划策，为改变我国眼底病诊治的落后现状而奋斗！
广州刘文