糖尿病慢性并发症
一、糖尿病肾病
要点提示
推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估（B）
有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展（A）
对糖尿病伴高血压且UACRmg/g或eGFR60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）
对伴高血压且UACR30~mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（B）
推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）
对eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗（A）
慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因[-]。糖尿病肾病的危险因素包括年龄、病程、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等[-]。诊断主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平，治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。
（一）筛查
确诊2型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。成本效益分析显示在我国新诊断的2型糖尿病中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用[]。有研究显示我国早发2型糖尿病（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病[]。
（二）诊断
糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。
推荐采用随机尿测定UACR。24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30~mg/g称为微量白蛋白尿，UACRmg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。
推荐检测血清肌酐，使用MDRD或CKD-EPI公式计算eGFR（参考