目的:评估糖尿病患者的眼生物统计参数和屈光不正与糖尿病性视网膜病变（DR）和糖尿病性*斑水肿（DME）的关系。
实验设计：基于临床的横断面研究。
参加者：来自澳大利亚维多利亚医院的18岁以上糖尿病患者。
实验方法：使用物镜自折射评估球面等效（SE）折射。使用IOLMaster测量轴长（AL），角膜曲率（CC）和前房深度（ACD）。使用改良的AirlieHouse分类系统，根据2个象限的视网膜照片对糖尿病性视网膜病变进行分级。糖尿病性*斑水肿定义为眼底照片中不存在或存在，并通过光学相干断层扫描（Stratus，CarlZeissMeditechAG）确认。
主要结果指标：DR的严重程度分为无DR，轻度DR（糖尿病性视网膜病早期治疗研究[ETDRS]≥20），中度DR（ETDRS≥31-43）和重度DR（ETDRS≥43）。糖尿病性*斑水肿的严重程度分为轻度，中度或重度。
结果：只眼中有只眼（33.0％）患有DR。在多变量模型中，具有较长AL的眼睛不太可能患有轻度（优势比[OR]为0.58；95％置信区间[CI]为0.41-0.83；P=0.）；中度（OR为0.73）；95％CI，0.60–0.88；P=0.）和重度DR（OR，0.67；95％CI，0.53–0.85；P0.01），轻度风险较低（OR，0.70；95％CI为0.56–0.86；P=0.）和中度DME（OR为0.72；95％CI为0.56-0.93；P=0.），但不是严重DME。找不到SE，ACD和CC与DR的关联。
结论：在糖尿病患者中，具有较长AL的眼睛不太可能患有DR和DME。
文献中越来越多的证据表明，近视与糖尿病性视网膜病（DR）有保护性关联。1-8研究人员假设，这是由于近视眼的轴向延长导致血流减少9和代谢需求减少10，从而降低了糖尿病引起的微血管变化的影响。然而，尚不清楚早期研究[1-7]中报告的近视与DR的保护性关联是否与眼睛的轴向尺寸或近视的其他屈光成分（例如角膜曲率（CC））有关。更重要的是，尚无研究调查近视和眼部生物特征参数对糖尿病性*斑水肿（DME）的影响，而糖尿病性*斑水肿可能发生在DR的任何阶段。这项研究调查了在特征明确的大型白人样本中，屈光不正和特定的眼部生物特征参数与DR，DME严重程度和中央*斑厚度（CMT）（由光学相干断层扫描记录）之间的横断面联系。
材料和方法
研究人群糖尿病管理项目（DMP）是一项纵向研究，旨在调查患有和不患有DR的糖尿病患者与最佳糖尿病护理相关的临床，行为和环境障碍。DMP的方法已在以前的出版物中详述。本研究使用DMP横截面部分的数据。简要地说，从年2月至年12月，我们从澳大利亚维多利亚医院的眼科诊所招募了名年龄在18岁以上的说英语的患有糖尿病的成年人（I型和II型）。所有参与者没有严重的听力和认知障碍，并在社区中独立生活。所有参与者均已获得书面知情同意。该研究得到人类研究与道德委员会的批准，并遵守了《赫尔辛基宣言》的宗旨。在该分析中，纳入了名具有可用的眼部生物统计学和DR严重程度数据且无白内障手术史的受试者。
屈光度和生物特征参数的评估
使用手持的Retinomax2（日本东京尼康）对用1％托吡卡胺散瞳的眼睛进行自动验光。每只眼睛取五个读数，并记录这些值的平均值。在分析中使用了等效球镜（SE），定义为球镜加上一半柱镜。屈光不正的定义为：远视（SE＞0.5D），正视（SE0.5到-0.5D），轻度近视（SE＜-0.5到-3.0D）和中度或重度近视（SE＜-3.0D）。使用IOLMaster获取双眼的眼部生物特征参数（即轴向长度[AL]，前房深度[ACD]和CC）的测量值。每个参数至少要进行3次连续测量，以确保一致性和所有读数彼此之间均在0.02毫米以内，且信噪比（SNR）至少为2.0。
糖尿病性视网膜病变和糖尿病性*斑水肿的评估
糖尿病性视网膜病变根据改良的AirlieHouse分类系统，根据2个象限的眼底照片进行分级。我们将DR的严重程度分类为无（糖尿病视网膜病变早期治疗研究[ETDRS]10-15），轻度非增殖性DR（NPDR）（ETDRS-20），中度NPDR（ETDRS—31-43），重度NPDR（ETDRS—53-60）和增生性DR（ETDRS—61-80）。糖尿病性*斑水肿由硬性渗出定义，存在微动脉瘤和从中央凹中心起1个视盘直径内的斑点出血或*斑区域中存在局灶性光凝瘢痕。如果存在，则使用美国眼科学院的分类系统将其进一步分为轻度，中度或重度DME。为了进行分析，将DR的严重程度进一步分类为：无DR，轻度（ETDRS≤20），中度（ETDRS≤31-43）和重度DR（ETDRS≤43）。
*斑厚度的评估
光学相干断层扫描用于测量CMT并确认DME的存在。对两只眼睛进行快速*斑的光学相关断层扫描。仅当信号强度5时才采纳其结果。*斑中心厚度的扫描范围定义为扫描的1毫米的中心圆形区域。
血液和尿液的化验结果
禁食（约8小时）血样以分析血糖，糖化血红蛋白（HbA1C）和脂质（总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酸酯）。使用50ml的标本容器收集中段尿液样品，以测定白蛋白肌酐比率（ARC）。所有血液和尿液分析均在澳大利亚墨尔本的墨尔本病理学进行，并通过密码保护程序以电子方式提供个别结果。
其他风险因素的评估
每个参与者都接受了包括临床，生化和人体测量（身高和体重）在内的全面评估。进行了标准化访谈，涵盖了社会经济措施（例如收入，教育程度），药物使用，饮食，生活方式（例如吸烟）以及不良糖尿病管理的行为，心理和遗传因素。关键的变量包括年龄，性别，糖尿病持续时间（年），HbA1C水平（％），收缩压（SBP）（mmHg），舒张压（DBP）（mmHg），体重指数（kg/m2），胆固醇（mmol/l）和甘油三酸酯（mmol/l）。
统计分析
使用Windows的IntercooledSTATA版本10.1（StataCorp，CollegeStation，TX）进行分析。使用卡方统计量对比例进行比较，使用卡方统计量比较参与者的特征，并使用个人特定数据比较t检验或Mann-WhitneyU检验的均值或中位数。连续分析屈光不正和AL，同时对AL进行分类评估（四分位数）。将水平和垂直CC的值取平均值，得出眼睛的平均角膜曲率半径，然后连续进行分析（每1毫米变化）。使用特定于眼睛的数据和具有可交换相关矩阵的广义估计方程模型来评估存在或不存在DR的曝光变量（屈光不正，AL和CC）之间的关联，同时控制两只眼睛之间的相关性。为了本研究的目的，包括了合格受试者的右眼和左眼；如果眼睛是无法评级的，则将其排除在特定分析之外。然后执行多因素逻辑回归模型以评估AL和DR严重程度之间的关联。我们最初针对年龄和性别（模型1）以及糖尿病病程，HbA1C，教育程度和SBP（模型2）进行了调整。模型中包含的协变量是分类变量或连续变量（年龄和SBP的单位变化，糖尿病持续时间和教育程度的每年变化，HbA1C的百分比）。
该分析共纳入例患者的只眼。远视眼眼，正视眼眼，轻度近视眼，中度近视或更严重32眼。在该样品中，平均AL，ACD和CC分别为23.4-1.4mm，3.4-0.7mm和7.7-0.3mm。在这些眼睛中，有位（33.0％）患有DR。在患有DR的眼中，分别有24眼，96眼和88眼具有轻度，中度和重度DR。此外，分别有57眼，36眼和55眼有轻度，中度和重度DME。与没有DR的参与者相比，具有DR的参与者更年轻（P0.），更有可能是男性（P0.），糖尿病持续时间较长（P0.），HbA1c较高（P0.），患病率更高。SBP较低（P=0.），AL较短，CMT较厚（P0.，表1）
在按年龄和性别调整的模型中（表2，模型1），只有较长的AL与患任何DR的机率降低相关（优势比[OR]为0.68；随着眼轴的增长，P＜0.）。在对AL值进行分类之后，我们发现AL的第四四分位数与第一四分位数相比，对DR具有显着的保护性关联（OR，0.45；P0.）。在对教育程度，糖尿病持续时间，HbA1c和SBP进行进一步调整后，这些关联仍然存在（表2，模型2）。没有发现近视，ACD和CC与DR相关。
表二还表明，在年龄和性别校正模型中，较长的AL与较低的DME风险相关（OR为0.67；P=0.）。此外，与第一个四分位数相比，具有第四个四分位数的AL值的受试者患DME的可能性大大降低（OR为0.29；P=0.）。在进行其他多元调整后，这些关联仍然存在。
表3显示了AL与DR和DME严重程度的关联。经过多变量调整后，更长的AL仍然独立地与轻度（OR，0.58;P=0.），中度（OR，0.73;P=0.）和重度DR（OR，0.67;P=0.01）的较低风险相关。为轻度（OR，0.70；P0.）和中度DME（OR，0.72；P=0.），但不包括重度DME（OR，0.87；P=0.15）。
讨论
在澳大利亚的一项临床研究中，当前的研究调查了屈光不正和眼生物测定参数与DR，DME的存在和严重程度以及*斑厚度之间的关系。我们证明，具有较长AL的眼睛不太可能具有DR和DME。此外，我们已经表明，更长的AL对轻度，中度和重度DR以及轻度和中度DME具有保护作用。这些发现表明，轴向伸长而不是屈光成分的变化可能是近视与DR的早期保护性研究的主要贡献。
文献中有大量证据与近视对DR的保护作用有关。例如，《威斯康星州糖尿病性视网膜病流行病学研究》报道，近视眼（SE≤-2D）对增殖性DR的发展具有保护作用。Lim及其同事还发现，近视与降低DR的风险有关，特别是威胁视力的DR。然而，在我们的研究中，即使近视眼发生DR的几率较低，这种关联也不显著。因此，再加上缺乏CC（屈光性近视的主要组成部分）和远视与DR的相关性，我们的结果表明，屈光性近视可能替代了较长的AL，从而影响DR的风险。
对AL与DR之间关系的分析表明，AL与这种疾病的风险较低相关。将AL值分类为四分位数之后，发现保护关系在第四个四分位数的值中比第一个四分位数更重要。这加强了现有的理论，即轴向伸长是近视与DR保护性联系的主要因素。将DR分为不同的严重程度显示轴向伸长对轻度，中度和重度DR具有保护作用，这与先前2项评估AL与DR的关系的研究结果一致。
进一步发现，DR患者的眼轴长度与DME的较低风险有关。此外，如对具有DR的AL的分析所证明的，与第一个四分位数相比，该保护关系在AL值的第四个四分位数中更为突出。当根据严重程度对DME进行分层时，即使更长眼轴的眼睛显示出风险没有显着降低，AL较长的眼睛有很小的可能患有轻度和中度DME，但不是严重的DME。这种不显著性可能部分是由于DME受试者*斑厚度的每日变化，这可能会使结果产生偏差，因为我们的研究仅进行了一次读数。
为证实这一点，我们对患有DME的受试者进行了AL与CMT的分析，发现无显著相关性。考虑到AL与DME的保护关系，这应该是相反的，这证实了厚度的随机变化。总体而言，以上观点的发现是新颖的，似乎支持AL也可以保护DME的观点。但是，也表明了需要更进一步的纵向研究来调查这些关联。
前房深度是AL的组成部分。因此，ACD和DR之间的无意义关联可能表明，这种保护作用的主要作用似乎是玻璃体腔的长度。我们推测更长的玻璃体腔，而不是更深的ACD，会导致视网膜组织和血管的拉伸和变薄，从而导致血流减少，这被认为可以降低DR的风险。
支撑轴向伸长保护作用的确切机制尚待确定。据推测，随着AL的增加，血流的减少在该关联中起主要作用。视网膜血流随DR的严重性增加而增加，据Starling和Laplace导致视网膜毛细血管压力增加。压力增加导致毛细血管壁扩张，渗漏（水肿和硬性渗出液）和破裂（出血），所有这些都是DR的经典症状。
Quigley和Cohen推测，眼轴的伸长会导致血管舒张和变薄。这减少了血流量，因此降低了施加在血管壁上的压力，从而对DR产生了保护作用。与此假设相一致，研究表明，随着AL的增加，视网膜血流减少。我们的研究结果表明，AL与DR尤其是DME之间存在反比关系，并且与屈光成分之间的关联无意义。DR的近视也与Quigley和Cohen提出的理论有很好的联系。因此，我们推测轴向尺寸增加对DR的保护作用可能部分是由于血流随轴向延长而减少。然而，迄今为止，尚无研究调查轴向伸长对DR患者血液流动的影响。因此，有必要进一步评估这种关联。
研究优势包括具有不同水平DR的患者的大量临床样本，按照标准化分级使用眼底照来评估DR以及详细而全面的临床检查。但是，也有一些限制。首先，由于研究的横断面性质，无法确定因果关系以及这些关联的时间顺序。其次，即数据的参与者人数很少（眼，即14％），也存在选择偏倚的可能性。第三，我们纳入了接受DME激光光凝治疗的患者，这会影响血管通透性。因此，我们在AL和DME之间进行了额外的分析，不包括先前用激光治疗过的那些，发现结果与我们的原始结果一致。最后，我们没有评估晶状体生物特征（晶状体曲率，晶状体前，后晶状体厚度以及晶状体折射率）对DR的影响，这也是近视的折射成分。但是，这不会对我们的研究产生重大影响，因为Wiemer及其同事在他们进行的糖尿病性晶状体生物测定研究中评估了视网膜病变和晶状体生物测定之间的关联，但未发现任何显着关联。
总之，我们已经表明AL与DR和DME的存在和严重程度有关。这些结果表明，如先前的研究所示，拉长的眼轴在近视和DR的保护作用中起主要作用，而其他屈光组件对此的影响很小。需要进一步的研究来评估轴向尺寸与DR和DME之间的纵向关联。
文献翻译整理：杨酉星
编辑
王小丫
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