作者：医院眼科孙艺梦王文宣
引言
年，ADA首次发布糖尿病视网膜病变立场声明（以下简称“年声明”），时隔15年，ADA于年发布了对年声明的更新意见（以下简称“年声明”），本次更新源于在这些年中与糖尿病和糖尿病视网膜病变相关的方方面面都发生了不同程度的变化。首先，在世界范围内，糖尿病（尤其是2型糖尿病）发病率和患病人数持续增高，以中国为例，年前后，糖尿病患病人数万左右，年达到了万，而全球患病人数达到了3.82亿，更近的研究表明，在不久的将来，这一数字可能达到5亿。而糖尿病视网膜病变更是从当初所说的发达国家工作年龄人群（20～74岁）不可逆盲的主要原因变成了首要原因，中国作为一个发展中国家，却成为这一年龄段糖尿病患者人数最多的国家。其次，无论是从内科角度探讨糖尿病控制水平以及血压、血脂等相关危险因素与糖尿病视网膜病变发生、进展的相互关系的认识，还是眼科领域内随着光学相干断层成像（OCT）、免散瞳广角眼底成像系统等辅助检查技术的发展、抗新生血管药物玻璃体腔注射等新兴治疗技术的使用，都使糖尿病视网膜病变的眼科监测和治疗发生了一定变化。本文将对这两版声明进行对比，并结合美、中两国的眼科学会相应糖尿病视网膜病变诊疗指南，对这些变化产生的原因和可能产生的影响进行初步分析。
1、“强化血糖控制对糖尿病视网膜病变的正面作用被进一步肯定。”
年声明对无糖尿病视网膜病变的患者，强化和传统降糖治疗对糖尿病视网膜病变进展的影响无差别；对轻～中度非增殖性糖尿病视网膜病变患者，糖尿病强化治疗组在第1年病变反而有更高的进展率，但36个月整体观察下来发现强化组降低了进展的风险。
年声明强化胰岛素治疗使糖尿病视网膜病变的发生减少了27%。除此之外，强化治疗使糖尿病视网膜病变的进展率减少了34%～76%。早期进行强化治疗是最有效的。而且强化治疗对所有糖尿病视网膜病变的病变程度来说，获益都是巨大的，且这种效应是持续存在的。即便是在临床试验停止25年后，强化治疗组患者的眼部手术率较传统治疗组是降低的。
2、“强化血压控制对糖尿病视网膜病变可能有益。”
年声明血压控制标准为，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂情况下，强化组/85mmHg，非强化组/mmHg。强化组糖尿病视网膜病变进展率下降34%。比较强化血压控制（舒张压75mmHg）和普通血压控制（舒张压80～89mmHg），虽然前者的死亡率更低，但在延缓糖尿病视网膜病变的进程方面，二者没有差异。其后，多项临床试验也在研究血压控制这一因素。
年声明有研究发现收缩压均值从mmHg降至mmHg时，糖尿病视网膜病变或明确的糖尿病*斑水肿等微血管异常发生率下降37%，与年声明提到的强化组结果相似。但最近一项类似队列研究未发现mmHg和mmHg组获益有差别。以上发现说明强化血压控制可能有益，但具体血压控制标准还要进一步研究。
3、“非诺贝特可能是糖尿病视网膜病变的潜在治疗方法。”
年声明治疗高血脂药物非诺贝特在延缓糖尿病视网膜病变中具有一定的作用。多项随机临床研究的结果提示，非诺贝特可能作为一种治疗糖尿病视网膜病变的措施。但由于非诺贝特缺乏降低心血管风险的获益，内科医生给有糖尿病视网膜病变的糖尿病患者开具此药没有指征，因此，建议针对有糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，眼科医师和内科医生应合作治疗。
4、“血糖、血脂、血压与糖尿病视网膜病变关系的认识获提升。”
年声明年威斯康星糖尿病视网膜病变研究开始收集患者时，对血糖、血压、血脂控制的认识程度是有限的，无法与今天对该问题的认识相提并论，使得更晚期的研究报道的疾病进展率与威斯康星糖尿病视网膜病变研究的结果有显著差异，但威斯康星糖尿病视网膜病变研究确定的糖尿病视网膜病变危险因素，包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱，在后期研究也得到证实。
5、使用全视网膜光凝（PRP）治疗
“使用全视网膜光凝（PRP）治疗增殖性糖尿病视网膜病变的开始时间点推荐前移，玻璃体腔内注射抗新生血管药物可能成为替代疗法；威胁中心凹的糖尿病*斑水肿的标准治疗由局灶光凝转变为抗新生血管药物玻璃体腔注射。”
年声明推荐高风险特征（HRC）已形成时进行全视网膜光凝。*斑水肿推荐使用局部光凝。
年声明强调抗血管内皮生长因子（VEGF）药物在治疗增殖性糖尿病视网膜病变和*斑水肿中的应用。尤其对于2型糖尿病患者，在出现HRC之前行早期PRP，患者确实会从中获益。建议接近HRC或到HRC已经出现时，再开始进行激光治疗。有随机研究对比玻璃体注射雷珠单抗（ranibizumab）和PRP用于增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力预后，研究发现，2年之后这一时间点的两组视力无显著性差异，但是2年以来整体平均视力的结果支持玻璃体腔内注射雷珠单抗，提示玻璃体腔内注射抗VEGF药物可能作为治疗增殖性糖尿病视网膜病变的一种替代选择或PRP的辅助措施。累及中心凹的糖尿病*斑水肿（CIDME）决定使用玻璃体腔内注射抗VEGF药物来治疗，就没有必要联合PRP。目前糖尿病*斑水肿（DME）治疗指征并不是只要出现*斑水肿即可，主要依据出现了CIDME或者水肿累及*斑中央1mm范围内。玻璃体内注射抗VEGF的药物是目前治疗CIDME的标准方法，而基于国情特别是经济因素考虑，近期国内指南恐怕难以进行相应修改。
敬请