在玻璃体视网膜疾病专场，南加利福尼亚大学眼科学教授SrinivasRSadda等对新生血管性年龄相关性*斑变性（AMD）患者接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗后的视网膜脉络膜萎缩状况（HARBOR研究）进行了回顾分析，并对抗VEGF治疗与萎缩的相关性进行了评估，他们指出，新生血管性AMD患眼接受抗VEGF治疗期间发生的萎缩与典型意义上的地图状萎缩（GA）可能不同，并且此类患者视网膜脉络膜发生萎缩的风险小于接受抗VEGF治疗的获益。
背景
AMD是一种进行性、危及视力的疾病，主要表现为2种类型，即GA和新生血管性AMD（湿性AMD）。GA进展缓慢，一般不会立即危及视力，然而，湿性AMD的脉络膜新生血管形成（CNV）会在一年内显著影响视力。GA和湿性AMD可并发于同一只眼。
CATT和IVAN为两项3期研究，对湿性AMD患者接受抗VEGF治疗后的GA新发率进行了评估。CATT研究的给药策略为：首次给予一次负荷剂量（loadingdose）的雷珠单抗或贝伐珠单抗，随后每月给药一次或者按需给药；IVAN研究的给药策略为，在给予3次负荷剂量以后间断给药。
在CATT研究中，GA被定义为眼底彩色照相（CFP）或眼底荧光血管造影（FA）显示着色不足或低荧光区≥20μm，并且存在2个以上环形、边界清晰、有或无明显脉络膜血管、远离瘢痕或CNV区的上述区域。在IVAN研究中，新发GA被定义为CFP或光学相干断层成像（OCT）显示基线活动性病灶外μm的孤立萎缩灶，萎缩灶边界清晰，有明显的脉络膜血管。CATT研究的2年结果表明，与应用贝伐珠单抗相比，应用雷珠单抗相应的GA新发风险增加（20.2%对16.3%），但该结果与IVAN研究结果不同（雷珠单抗对贝伐珠单抗：28%对31%）。然而，两项研究均表明，在2年时，与按需给药和（或）间断给药方案相比，每月一次持续给药相应的GA新发率较高（CATT研究：每月一次对按需给药，24.1%对15.5%；IVAN研究：每月一次对按需给药，34%对26%）。
接受抗VEGF治疗眼发生萎缩的3种可能病理生理机制如下：①CATT和IVAN研究中新发GA可能为潜在干性AMD的自然病程进展；②湿性AMD患眼表现出的萎缩可能与真正意义上的GA有所区别，可将其更确切地描述为“斑状萎缩（macularatrophy）”。此类萎缩可能与CNV病灶有关，由视网膜/视网膜下积液、出血、CNV扩张或收缩所致缺氧，或者抗VEGF介导的异常血管复原导致。③斑状萎缩可能受抗VEGF药物类效应（classeffect）的影响，因视网膜产生VEGF的功能被持续抑制而导致。湿性AMD患者接受抗VEGF治疗后出现斑状萎缩可能与典型的GA不同。
方法
SrinivasRSadda教授等回顾分析了HARBOR研究（3期），该研究评估了玻璃体内注射雷珠单抗0.5mg或2.0mg（每月注射一次或按需给药）治疗湿性AMD的安全性与有效性。对HARBOR研究中与斑状萎缩相关的数据进行分析时，重点强调萎缩定义的差异，采用不同的方法对萎缩病灶进行评估、分级（见图1）：①方法1（单独纳入法）：依据FA和CFP检查，将萎缩灶作为独立病灶进行分级（依据CATT研究的判定方法）；②方法2（广泛纳入法）：依据FA和CFP检查，将萎缩灶与CNV及相邻区域一起作为病灶进行分级；③采用FA、CFP、OCT等多种方法进行分级。
结果（见图2）
（此处内容略，具体请见全文）
讨论
湿性AMD患眼接受抗VEGF治疗期间发生的萎缩与典型意义上的GA可能不同，因此在对HARBOR研究进行分析时，采用斑状萎缩的术语更为恰当，能体现病灶的本质。在接受抗VEGF治疗的患者中，目前尚缺乏定义斑状萎缩的金标准。基于目前已有数据，发生GA或斑状萎缩的风险并不大于对湿性AMD进行抗VEGF治疗的获益，原因包括：①在24个月治疗期间，即使存在斑状萎缩，视力改善仍然显著；②未经玻璃体内注射雷珠单抗治疗的患眼视力损失的潜在风险大。SrinivasRSadda教授等指出，在以后的研究中应进一步探究湿性AMD患眼与经抗VEGF治疗湿性AMD患眼发生斑状萎缩的病理生理学机制，明确该机制有助于制定更佳的湿性AMD治疗方案。
（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他