心血管自主神经病变（CAN）是1型糖尿病（T1D）常见的并发症之一，及时诊断和筛查CAN对提升患者生存质量和减少死亡风险具有重要意义。目前CAN的发病机制尚不十分明确，而对CAN影响因素的研究主要集中在年龄、病程、血糖水平等方面，关于血糖变异性（GV）的影响研究较少。已有研究表明，GV会对糖尿病并发症的发生和发展产生重要影响[1]。那么，T1D患者中，GV和CAN又有何关系呢？本文将稍作分享。
CAN的流行病学及其危害
心血管自主神经病变（CAN）是糖尿病患者常见的神经病变并发症之一。研究显示，至少20%的糖尿病患者合并CAN，约60%的患者会随着年龄和糖尿病病程的增加而发展为CAN[2-3]。
糖尿病神经病变分类一项纳入例中国糖尿病患者的研究表明，T1D患者中CAN的患病率为61.6%[4]。CAN的常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等[4]。然而，CAN早期通常发病隐匿，临床表现无特异性，只有通过深呼吸降低心率变异性（HRV）才能检测到。而到了晚期，由于心脏迷走神经及交感神经功能紊乱，可出现静息状态下心动过速、直立性低血压。尤其是直立性低血压，会导致血压昼夜变化消失，夜间可出现仰卧位高血压以及餐后低血压，还可表现为运动不耐受、晕厥、无症状型心肌梗死、心搏骤停甚至猝死[4]。除严重影响患者的生存质量外，CAN还可增加糖尿病患者的心血管死亡和全因死亡风险。一项对多例患者的meta分析显示，伴有CAN的糖尿病患者的10年死亡率为30.4%，而无CAN的患者为仅为13.4%[5]。因此，及时发现和诊断CAN尤为重要。
CAN的发生机制与影响因素
糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关[4]。
糖尿病神经病变的发病机制[4]目前认为，血糖升高是导致CAN的主要机制[6]。因为血糖升高增加了蛋白质糖基化，导致组织中晚期糖基化终产物逐渐增多，引起炎症和组织损伤的慢性瀑布反应，从而影响神经的再生和修复，减少神经递质释放和突触功能，激活凋亡通路，破坏了自主神经控制机制。此外，也有研究发现，CAN的发病还与年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、视网膜病变、低密度脂蛋白、体重等很多因素相关[7]。因此，控制血糖、血脂及体重等综合治疗是防治CAN的基本方法。
CAN的发生与血糖变异性的关系
研究表明，血糖变异性（GV）会对多种糖尿病并发症的发生和发展产生重要影响[1]。有研究发现，GV可能与T1D患者的自主神经功能障碍有关，而自主神经功能障碍也可能会引起葡萄糖代谢的不良变化。发表在DiabetesCare上的一项最新研究[8]，对T1D中CAN诊断与GV之间的关联进行了探究。研究共纳入48例T1D患者进行回归分析，其中24例患者患有CAN，24例患者无CAN，CAN通过心血管反射测试（CART）进行评估。通过10天盲法持续葡萄糖监测（CGM）获得血糖指标，主要包括平均血糖、血糖变异系数（CV）、标准差（SD）、平均血糖波动幅度（MAGE）、连续重叠净血糖作用（CONGA）、葡萄糖目标范围内时间（TIR，3.9-10mmol/L）、高血糖时间（TAR，10mmol/L）、低血糖时间（TBR，3.9mmol/L）。研究发现，与没有CAN的患者相比，患有CAN的患者CV、SD、MAGE更高。研究首次证实，T1D中CAN的诊断与GV的增加显著相关。此外，研究还提示，较低的CART值也与GV的增加相关。
研究结果：葡萄糖指标和回归分析结果
血糖控制情况与CAN关系密切，良好的血糖控制不仅在于血糖达标，也在于避免血糖的波动，减少血糖变异性。新的证据表明GV的增加可能是CAN发病机制中的一个重要因素，这一发现将有助于早期筛查和识别CAN高危人群。相信未来随着CGM等糖尿病新技术的广泛应用以及更多相关研究的深入开展，CGM将成为探索CAN发病机制和CAN管理的重要工具。
参考资料：
1.IntJMolSci.Jul21;22(15):.
2.DiabetesCare.;40:–.
3.AnnNeurol.;38:–.
4.中华糖尿病杂志,,13(6):-.
5.DiabetesCare.;26(6):-.
6.北京医学，,43(12):-.
7.FrontNeurosci.May14;13:.
8.DiabetesCare.Oct1;45(10):-.