TUhjnbcbe - 2024/5/14 17:41:00
糖尿病，这种深植于人类历史、众所周知的疾病，最早可追溯至公元前-年，当时发现尿液异乎寻常的发甜。年，Mering与Minkowski通过实验性切除犬类胰腺、导致实验犬发生了严重的糖尿病，由此揭示了胰腺在糖尿病发病机制中的关键作用。自那时起，医学界在理解和治疗糖尿病方面取得了重大进展，涌现了多种创新药物和治疗方法。糖尿病不仅影响身体的多个系统，而且还会引起一系列严重的并发症。其中，糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy,DR，简称“糖网”、“糖网病”）是糖尿病引起的一种严重并发症，特别是在中国，它已成为40至60岁人群中最主要的致盲因素。糖尿病视网膜病变是糖尿病引发的一种重要并发症，它主要影响眼睛的视网膜，在糖尿病患者中，由于长期的高血糖环境，视网膜上的微血管受到损伤，让视网膜缺血状况不断加重、如同一株长期缺水而逐渐枯萎的树，导致视网膜功能丧失、从而影响视力。糖网病可以通过一个简单的比喻来理解：如果把眼睛比作照相机，视网膜就相当于照相机中的底片。糖尿病引起的视网膜病变就像是底片出现了问题，导致照相机无法清晰成像，同样地，眼睛的视力也会下降。糖尿病视网膜病变是糖尿病所致的微血管终末器官损伤的一种表现形式。它的病程可以从非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）发展到增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。随着疾病的进展，可能伴随糖尿病性黄斑水肿（DME）的发生。在25至74岁的患者群体中，糖尿病视网膜病变是全球范围内导致视力丧失的主要原因之一。如今全球糖尿病仍是最常见的非传染性疾病之一。据估计，年美国有超过万成年人患有糖尿病。这种情况在中国更为普遍，因为中国不仅有高达6亿的近视人群，其中近一半是高度近视，还有近1.3亿的糖尿病患者。其中约有30%即约万患者同时患有糖网病，这其中又有超过万人面临失明的威胁。未来，糖尿病视网膜病变的影响将进一步扩大。据预测，到年，全球将有约1.91亿人患有糖尿病视网膜病变，其中约万人可能面临危及视力的糖尿病视网膜病变。特别是在患有糖尿病20年的患者中，某些研究表明，几乎所有1型糖尿病患者（99%）和大多数2型糖尿病患者（60%）都会出现不同程度的视网膜病变。这一数据强调了糖尿病视网膜病变作为一个长期并发症的普遍性和严重性。因此，糖尿病及其并发症，尤其是糖网病的预防和治疗，成为眼科医生和公共卫生工作者面临的重大挑战。影响因素糖尿病视网膜病变的发展受到多种因素的影响。糖尿病视网膜病变的发生不仅与血糖控制不良有关，还受到其他多种因素的影响，比如高血压、高血脂等。同时，除了糖尿病本身，血红蛋白A1c（HbA1c）水平和血压的升高也与糖尿病视网膜病变的风险增加密切相关。这意味着，为了预防和减缓糖尿病视网膜病变的进展，患者需要综合控制血糖和血压，并保持健康的生活习惯。在我们的日常生活中，虽然无法完全避免健康风险，就像树木在缺水时会枯萎一样，但我们可以作为自己健康的守护者，积极采取措施。定期接受眼科检查，及时了解眼睛的健康状况，就像是倾听眼睛的需求，帮助它们应对挑战，找回光明。这一点对于糖尿病患者来说尤为重要。病因糖尿病视网膜病变的病因学探讨揭示了这种并发症是如何从不同类型的糖尿病中发展而来的。1型糖尿病（T1DM）通常由自身免疫机制破坏胰腺β细胞引起，而2型糖尿病（T2DM）则更多与生活方式和遗传因素相关。尽管两者的病因不同，但它们都可能导致视网膜病变，即糖尿病的终末器官表现。2型糖尿病与遗传因素有更强的关联，并且已经发现了多种影响其发展的遗传因素，例如TCF7L2、NOTCH2、KCNQ1、JAZF1和MODY等。而1型糖尿病的特点是超过90%的新诊断患者体内存在针对特定胰腺β细胞蛋白的抗体，导致β细胞逐渐丢失和胰岛素释放减少，最终形成糖尿病。糖尿病视网膜病变的主要发展因素是长期高血糖状态所造成的视网膜微血管损伤。这类似于河流因污染而导致河床受损的情况，在这种情况下，微血管可能会闭塞，导致视网膜处于缺血缺氧状态，进而发生病变。风险：哪些人更容易发生糖尿病视网膜病变？那么，哪些人群更容易发生这种并发症？为什么会发生？1型糖尿病患者在30岁之前诊断糖尿病的话，10年后发生视网膜病变的几率达到50%，而30年后这一比例上升到90%。对于2型糖尿病患者，病程5到10年以上的话，超过50%的患者会出现眼底病变，尤其是在血糖控制不良的情况下。糖尿病患者的病程越长，糖尿病视网膜病变的患病率和致盲率也逐年增加。例如，患病5年内视网膜病变的发生率为30%，10年内为50%，15年内为60%，25年时则达到80%，30年病程几乎无一幸免。除了病程之外，血糖、血压和血脂也是糖尿病视网膜病变的三大重要危险因素。血糖波动大和控制差会加快糖网的发病进程，增高发病率。其他的风险因素包括蛋白尿、怀孕、体重指标、种族差异、遗传因素以及不良嗜好（如吸烟和饮酒）。了解这些风险因素并针对性地进行改善和干预，是预防和减缓糖尿病视网膜病变的关键。对于高风险群体的患者，通过调整生活方式、积极控制糖尿病、血压和血脂水平以及定期进行眼科检查，能够有效地挽回视力，并减少因视网膜病变带来的影响。病理糖尿病视网膜病变主要分为两种类型：非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。关键区别在于异常新生血管的有无：在增殖性糖尿病视网膜病变中出现新生血管；而非增殖性糖尿病视网膜病变则没有，也称为单纯型或背景型。这种分类有助于指导治疗方法和预测病情进展。在糖尿病视网膜病变的病理生理过程中，缺血性视网膜会分泌血管内皮生长因子（VEGF），导致两个主要问题：（a）血管通透性增加，进而引起视网膜肿胀或水肿；（b）血管生成或新血管形成。影响视力的主要因素包括：毛细血管渗漏，导致糖尿病性黄斑水肿（DME）；毛细血管阻塞；视网膜缺血后的并发症，如视网膜新生血管形成、玻璃体出血、牵引性视网膜脱离和新生血管性青光眼。糖尿病视网膜病变的病理学特征揭示了这种疾病如何影响视网膜，并导致视力障碍。诊断糖尿病视网膜病变的诊断过程涉及症状、体格检查和使用专业设备进行详细的评估。症状方面，糖尿病视网膜病变的症状可能包括视力下降或波动、飘浮物的出现、视野缺失等。这些症状可能是由于水晶体或黄斑区水肿、玻璃体出血或牵引性视网膜脱离引起的。了解患者的血糖和血压控制情况也是诊断的重要部分。体格检查和体征检查包括裂隙灯检查和散瞳后的眼底检查。裂隙灯检查主要用于观察眼前部的异常情况，如虹膜新生血管；而散瞳后的眼底检查则评估黄斑区及视网膜的其他部位。专业诊断工具的使用是糖尿病视网膜病变诊断中的关键。荧光素眼底血管造影（FA）可以发现微血管的异常情况，如微动脉瘤、视网膜水肿和新生血管；光学相干断层扫描（OCT）则可以显示视网膜结构，包括水肿和视网膜厚度。对于糖尿病患者而言，定期的眼科检查至关重要，包括裂隙灯检查、散瞳眼底检查、荧光素血管造影和光学相干断层扫描。此外，定期检测血红蛋白A1c水平也是必要的，它可以帮助评估过去3个月的血糖控制程度。对于大多数患者而言，HbA1c的理想目标范围是5.5%-6.0%，或者至少保持在7%以下。对于年龄较大的患者，可能会设定一个略高的HbA1c目标。通过这些综合的诊断步骤，医生可以准确诊断糖尿病视网膜病变，并根据病情的严重程度制定相应的治疗方案。鉴别诊断在糖尿病视网膜病变的诊断过程中，鉴别诊断是至关重要的，因为这可以帮助医生区分糖尿病视网膜病变和其他具有相似表现的疾病。具体包括：对于黄斑水肿伴视网膜出血：放射性视网膜病变：需要确认患者是否接受过放射治疗。静脉阻塞：表现为血管闭塞和毛细血管扩张。中央凹旁毛细血管扩张：特点是毛细血管扩张。对于视网膜新生血管形成：静脉阻塞：需要考虑静脉阻塞可能导致的视网膜新生血管形成。视网膜血管炎：可能伴有视网膜新生血管形成的炎症表现。结节病：部分患者的视网膜可能出现新生血管形成。眼缺血综合征：因缺血反应导致视网膜新生血管形成。镰状细胞视网膜病变：主要表现为外周新生血管形成。对于虹膜新生血管形成：静脉阻塞：可能导致虹膜新生血管的形成。眼缺血综合征：由于眼缺血现象导致虹膜新生血管形成。通过详细的病史询问、仔细的体格检查以及影像学检查等，医生可以准确地进行鉴别诊断。糖尿病的其他眼部并发症糖尿病不仅影响身体的血糖水平，也可能引发一系列眼部并发症。比如，糖尿病患者可能会患结膜的毛细血管扩张、甚至微血管瘤。这些症状听起来有些专业，但简单来说，就像是眼睛的微小血管受到了糖尿病的“侵袭”。此外，角膜可能会感到不适，表现为知觉减退和上皮剥脱，虹膜可能发生虹睫炎，甚至出现新生血管青光眼。这些条件听起来有些复杂，但它们都指向一个共同的原因——糖尿病对眼睛的影响。糖尿病还可能导致白内障、眼肌麻痹和屈光度的变化，甚至影响视神经，造成玻璃体出血。在这些并发症中，最严重的是糖尿病视网膜病变，尤其是黄斑水肿，这是最常见的并发症。黄斑水肿可能听起来很专业，但它实际上就是眼睛的中央区域“水肿了”、从而严重影响视力。要警惕的是：糖尿病视网膜病变很可能导致失明！这也是成年人失明的主要原因之一。当糖尿病视网膜病变发展到一定程度时，可能会导致黄斑水肿、玻璃体出血，甚至视网膜脱离。最严重的情况是牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼，这时候患者可能会同时经历极大的疼痛和失明。治疗糖尿病视网膜病变能治疗吗？答案是肯定的。但治疗方案需要根据病变的不同阶段和严重程度来定制。不同的病期和严重程度意味着不同的预后。例如，当糖尿病视网膜病变进入严重非增殖期或增殖早期时，通常会考虑全视网膜光凝治疗。这个阶段是新生血管刚开始出现，但还没有纤维增生改变。而一旦病变进入增殖期，手术治疗就成为了一个选项。在治疗糖尿病视网膜病变时，我们需要采取全方位的措施：系统控制：全面控制糖尿病、高血压、血脂异常等，这是治疗的基础。治疗及随访：针对不同症状选择不同的治疗方法。糖尿病黄斑水肿治疗：可以使用激光治疗稳定视网膜，减少水肿，或者通过注射抗VEGF药物或皮质类固醇来减轻视网膜水肿。药物的选择对于提高治疗效果至关重要。增殖性糖尿病视网膜病变治疗：激光光凝治疗用于治疗视网膜的周边部分，减少新生血管的形成。在某些情况下，抗VEGF药物的注射可以作为激光治疗的替代或辅助手段。在病变严重的情况下，可能需要进行玻璃体切割手术。手术治疗确实能在一定程度上控制糖尿病视网膜病变的恶化，并在某些情况下可能帮助改善视力。手术主要目的包括清除玻璃体出血、松解玻璃体视网膜牵引、视网膜复位，并在必要时完成激光治疗。手术可以包括视网膜光凝、剥除纤维增生膜、使用硅油或惰性气体进行眼内填充等，以帮助视网膜复位。对于早期的糖尿病视网膜病变，手术成功率通常较高，超过90%，能有效控制疾病的进展，并有可能改善视力。但在疾病晚期，手术治疗的成功率和视力恢复可能会降低。手术目的：移除眼内血液和瘢痕组织，必要时进行激光治疗。手术的并发症风险：主要包括感染风险和可能加速白内障的发展。在整个治疗过程中，全身状况的管理是非常重要的。这包括对糖尿病、高血压、高脂血症等的有效控制。术后随访重点