病例提供者：医院陈东麟
糖尿病治疗是一个漫长的过程。药物治疗过程中不仅要注重降糖方案的有效性，患者依从性及药物的不良反应等也是治疗过程中重要的观察指标。
如何解决β细胞功能缺陷、肝糖输出增加、胰岛素抵抗，是解决2型糖尿病发病的重要因素。
DPP-4抑制剂联合二甲双胍作用机制互补，强强联合，可以实现对2型糖尿病发病机制的全面控制。在改善β细胞功能、促进胰岛素的生物合成和释放、减少肝糖产生的同时，还能抑制餐后胰高血糖素的分泌，减少肝糖输出，并改善胰岛素抵抗。
简要病史
患者，女性，44岁。主诉：间断口干、多尿、多饮5年，加重半年。
2型糖尿病5年。偶饮酒。无糖尿病家族史。
体格检查
BP/81mmHg，HR74次/分，身高cm，体重78kg，BMI28.65kg/m2；心、肺、腹部（-）；双下肢无水肿。
辅助检查
其他检查：
肝肾功、血脂、电解质、凝血功能：均正常；
心脏超声、心电图、胸片：均正常；
双下肢神经测定：双下肢胫前、腓总动脉神经损伤；
眼科会诊：双眼糖尿病视网膜病变（非增殖期）；
双下肢动脉超声：双下肢动脉斑块形成。
诊断
2型糖尿病2型糖尿病性周围神经病变2型糖尿病性视网膜病变双下肢动脉硬化
既往治疗
1.二甲双胍+促泌剂（格列美脲）：
（血糖水平单位：mmol/L）
患者血糖波动较大，餐前时常出现低血糖，故停用格列美脲。
2.二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）:
（血糖水平单位：mmol/L）
患者诉腹胀、排气增加、胃肠道反应大，一日四次口服药时常落服，故停用阿卡波糖。
病例特点
中年女性，腹部肥胖，工作繁忙，作息时间不规律，饮食、运动配合差。目前合并糖尿病慢性并发症。依从性不佳，患者要求简化给药方案、减少用药次数（拒绝一切注射制剂方案）。爱美之心人皆有之，患者希望减轻体重。患者经济条件较好。
治疗方案调整
治疗方案调整为：
西格列汀二甲双胍片：每片含西格列汀50mg+二甲双胍mgbid。
（血糖水平单位：mmol/L）
治疗效果：
监测显示：患者空腹血糖及餐后血糖均得到良好控制，未出现低血糖、胃肠不适等不良反应，患者规律饮食，两餐间进食水果，体重下降，生活质量提高。
随访情况：
继续合理饮食，适当运动，生活干预；
西格列汀二甲双胍片早、晚餐前各1片；
空腹血糖6.1mmol/L左右，餐后2h血糖7.5mmol/L左右，HbA1c6.2%；
体重下降4公斤；
依从性佳，无低血糖、胃肠道反应等不良反应出现。
治疗分析
1.指南推荐
根据患者需求，将患者的治疗方案调整为西格列汀二甲双胍固定复方制剂，符合美国临床内分泌医师学会（AACE）指南的推荐。
（AACE指南血糖控制方案）
中国2型糖尿病防治指南（年版）指出，2型糖尿病药物首选二甲双胍。如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等。
2.有效性
二甲双胍+DPP-4抑制剂：机制互补，全面控制血糖。为期30周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照平行分组研究显示：西格列汀联合二甲双胍较安慰剂联合二甲双胍进一步降低FPG1.4mmol/L，2hPPG3.0mmol/L，HbA1c1.0%，均具有显著差异。
图片来源：CurrMedResOpin.;24(2):-.
荟萃分析显示，亚洲人群中DPP-4抑制剂降糖效果优于α-糖苷酶抑制剂。
图片来源：CaiX,etal.Endocrine.Dec;50(3):-7.
3.安全性
一项随机、对照临床研究纳入40名32-63岁的新诊断2型糖尿病患者，随机接受西格列汀mgqd或阿卡波糖50mgtid治疗12周。结果提示，阿卡波糖组胃肠道相关不良事件发生率明显高于西格列汀组。
AACE指南指出，α-糖苷酶抑制剂类药物增加胃肠道不良反应，而DPP-4抑制剂对胃肠道的不良反应是中性。
此外，证据显示，阿格列汀对体重的影响为中性，不增加低血糖风险，整体安全性良好。
4.临床经验
糖尿病的治疗要重视生活方式干预的重要性；因地制宜，及时更新糖尿病治疗理念，提高患者依从性；对于肥胖，依从性不佳的患者，可考虑西格列汀二甲双胍固定复方制剂；复方制剂效果优于两种单药联合，无胃肠道反应、低血糖等事件出现，依从性良好。
用药体会
西格列汀二甲双胍固定复方制剂：
机制互补、协同作用平稳、强效控制降糖；独特降糖机制兼顾疗效、安全：无低血糖及胃肠道不良反应；“*金搭档”更有效控制FPG、PPG、和HbA1c；固定复方制剂可简化用药方案，有助于提高患者的治疗依从性、并相对减轻一定的经济负担。
专家点评
于艳梅，主任医师，硕士研究生导师，医院糖尿病分院院长，中国医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病组委员，《中国糖尿病杂志·基层专刊》编委，黑龙江省医师协会常务理事，黑龙江省医学会糖尿病分会副主委，黑龙江省医学会内分泌分会委员，黑龙江省医学会组织修复与再生分会副主委，牡丹江医学会糖尿病分会主委，牡丹江市医学会内分泌分会副主委，享受省*府津贴，牡丹江医学院学报审稿专家。
该病例是一位44岁中年女性，分析其有如下四方面特殊性：
①病人处于需要从事非家居的工作年龄段，所以我们所提供的治疗方案要考虑为方便、可行，并且低血糖风险极低的方案。
②该患者的BMI为28.65kg/m2，明显超重，轻度肥胖。
③所选口服药需能减重或不增重，但阿卡波糖有明显的不良反应，促泌剂类的格列美脲有明显午餐前低血糖的现象。
④病人的空腹C-肽值是3.1。
基于以上四方面因素考虑，降糖方案要考虑：口服药，不打针，减重或不增重，降糖不波动，能用一种药不用两种药几个方面。既能增加胰岛素敏感性，又能减少肝糖输出，能担此重任的目前只有西格列汀二甲双胍片，其治疗的结果也如我们所预计的一样，平稳降糖，无不良反应，体重下降4公斤。堪称完善，无懈可击！