原创高洪志、沈莲莉上海中医院
糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，是糖尿病最常见、危害最大的并发症之一。有研究显示，年起，糖尿病相关肾病已成为慢性肾脏疾病的首要病因，是引起尿*症的主要原因。全球约有30%～50%的终末期肾病是由糖尿病肾病所致，糖尿病肾病也已成为我国中老年人尿*症的首要病因。
糖尿病肾病是指排除其他原发、继发的肾小球疾病可能，有明确的糖尿病病史，出现与之相关的尿蛋白、肾功能的病变，如：①随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，且在3～6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素；②估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min三个月以上，即可诊断糖尿病肾病。
糖友肾脏出现损伤的信号
糖尿病患者一般出现了哪些信号提示肾脏已经出现损伤？年中国糖尿病肾脏病防治指南，推荐病程5年以上的1型糖尿病及2型糖尿病患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现糖尿病肾病，以后每年应至少筛查一次。糖尿病肾病从最初的尿微量白蛋白的排泄异常，逐渐出现显性蛋白尿，肾功能减退，最后进入尿*症期，同时大多数患者会合并糖尿病眼病、血管、周围神经病变等其他糖尿病并发症，从而使糖尿病肾病的病程更快，病变更重。
01
微量白蛋白尿/蛋白尿
临床上用于早期糖尿病肾病筛查的指标随机尿白蛋白/肌酐比值或尿白蛋白排泄率，其中心是尿微量白蛋白。
尿微量白蛋白异常是糖代谢异常和肾脏血流动力学异常持续存在的结果，提示肾脏出现足细胞损伤，肾脏的结构已经发生了病变。而且一旦检测到尿液中微量白蛋白持续升高，则已进入糖尿病肾病Ⅲ期，进入了糖尿病肾病不可逆阶段。如果微量白蛋白继续进展发展至显性蛋白尿（糖尿病肾病Ⅳ期），即24小时蛋白尿定量高出正常上限，有些患者会逐渐进展至大量蛋白尿，出现肾病综合征，此时临床才会出现，如泡沫尿、双下肢水肿、甚至全身浮肿等症状。
一项对33个国家例2型糖尿病患者的横断面研究表明，约50%的患者有白蛋白尿。糖尿病患者出现白蛋白尿后，10年尿*症发生率为40%，15年后达到61%。
因此，微量白蛋白尿和蛋白尿是糖尿病肾病的重要评价指标。
02
血肌酐的变化
糖尿病肾损害的各个阶段，血肌酐和eGFR会发生不同的变化。在糖尿病肾病早期，由于出入肾小球血管的病变，会出现肾小球高滤过，临床表现为血肌酐低于正常值，eGFR较高。此时肾脏的损害尚且可以通过改变生活饮食习惯和药物控制发生逆转。后逐渐出现微量白蛋白和尿蛋白增多，患者的血肌酐水平进入正常值范围，此时应警惕是正常的肾功能，还是已经出现糖尿病肾病中期血肌酐数值正常范围，此时虽然病情进入不可逆期，但积极治疗，仍可延缓进入肾衰竭阶段。如果错失这一时机，血肌酐会持续升高，逐渐超出正常范围，最终发展为肾衰竭。
同时需要指出的是，临床上相当一部分糖尿病肾病的患者仅表现为肾小球滤过率的降低，血肌酐升高，而尿白蛋白却在正常范围内，仍然可能是糖尿病引起来的损害，应充分重视。
03
合并视网膜病变等并发症
糖尿病随着病情的进展可有不同程度的视物模糊、视力减退，视野缺损，甚至失明，提示发生了眼部并发症，常见的是糖尿病视网膜病变。
视网膜动静脉作为人体唯一能肉眼观察到的血管，是全身血管的一个缩影。糖尿病肾病的早期损伤主要集中于肾小球，而肾小球就是一团球形的毛细血管网，因此，糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病患者诊断的重要依据之一。糖尿病患者如有白蛋白尿，并同时出现视网膜病变，强烈提示糖尿病肾病的发生。反之，无糖尿病视网膜病变的患者，应该考虑是否是合并非糖尿病肾病的其他肾脏疾病。
糖尿病持续时间与视网膜病变患病率、严重程度密切相关，且患病率随着尿白蛋白排出量的增加而增加。同样的，如果出现了心脑血管并发症、动脉硬化闭塞、周围神经病变等其他并发症，也会大大增加肾损伤的概率。
糖尿病肾病需要尽早就医
糖尿病出现上述肾脏损伤的信号时，一定要进行排查。由于糖尿病肾病的排查专科性较强，建议一定要到肾病专科排查，及时得到正确的治疗。
临床确诊干扰因素多
明确诊断是正确有效治疗的基石，糖尿病肾病的确诊看似单单依靠病史、指标以及临床表现即可确诊。然而临床实践中往往混淆因素很多，难以确定是否是糖尿病引起的肾脏损害。如果是糖尿病合并了其他原发的肾小球疾病，经过及时得当的治疗，肾脏病变甚至可以临床缓解，因此明确诊断至关重要。
哥伦比亚大学一项研究发现，在接受肾活检的例糖尿病患者中，仅有37%诊断为糖尿病肾病。既往的国内外研究报道也发现糖尿病患者肾活检中非糖尿病肾病的发生率在一半以上，这些都提示我们不可以简单的认为糖尿病患者出现了肾脏问题就是糖尿病肾病。特别是：①eGFR短期内迅速下降；②病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征；③顽固性高血压；④使用ACEI/ARB类药物(即常见的某普利/某沙坦)治疗后eGFR下降超过30%。这些情况都需要考虑是不是合并了非糖尿病的肾脏损害，有些情况复杂，需要借助肾穿刺活检病理才能明确。
调整用药和生活方式
①生活方式的调整
对于糖尿病肾病患者，血糖管理同样是非常重要的一环，尤其是中后期，随着肾功能减退，血糖变得极不稳定，容易发生低血糖事件，应密切