原创陈泉峰医学界妇产科频道
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高龄生育的“陷阱”
同事阿萍意外怀孕了，是第三胎，大家都夸她积极响应国家号召。可阿萍却高兴不起来，原来27周孕检做“糖筛”，其葡糖糖耐量试验（OGTT）显示：空腹6.6mmol/L、1小时血糖12.5mmol/L、2小时血糖9.6mmol/L，被医生告知得了妊娠糖尿病（GDM）。
阿芬满面愁容的过来找我诉说：“咋又患上了妊娠糖尿病呢？真是怕啥就有啥！”
原来她是有妊娠糖尿病史和糖尿病家族史（母亲患有糖尿病）的，前两胎就曾患上妊娠糖尿病，顺利生产后，血糖逐渐恢复正常，没想到这次怀孕又得了。
随着三孩时代的到来，超重/肥胖的高龄孕妇越来越多，妇科门诊发现的GDM也越来越多了，像阿萍这样的情况，要怎么预防和治疗呢？
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“准妈妈”血糖升高，
母婴危险大大增加
妊娠期间出现血糖升高或者糖耐量异常，一般分两种情况：
（1）“糖尿病合并妊娠”：是原有糖尿病的基础上合并妊娠，约占糖尿病孕妇的10%～20%，分娩结束后糖尿病仍持续存在。
（2）“妊娠期糖尿病”：是指怀孕前血糖正常，妊娠期间才出现的糖耐量异常，占所有孕妇糖尿病的80%～90%，绝大多数患者随着分娩的结束血糖可恢复正常。
一般我们所说的GDM是指妊娠期出现的糖尿病即“妊娠期糖尿病”。不过不管是“妊娠期糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”，均属于高危妊娠，母婴围产期死亡率明显增加。
对胎儿：
孕妇高血糖会造成胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量的胰岛素，促进蛋白质和脂肪合成，抑制脂肪分解，胎儿的营养物质就会过度储存，如此容易形成巨大儿（出生时体重≥4千克的新生儿），导致自然分娩时容易出现产伤，也导致剖腹产几率增加及引起早产。
此外还可能引起新生儿低血糖（离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖）、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征及可能会增加后代肥胖、高血压和后代2型糖尿病的风险等。
对孕妇：
孕妇糖代谢紊乱
自然流产、胎儿畸形、胎儿死亡
高血压和先兆子痫
剖腹产的几率增加
产后糖尿病及再妊娠仍发生妊娠期糖尿病（如上述病例中的阿萍）。
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哪些人要警惕GDM？
GDM的高危因素比较多，包括：
①身体肥胖或超重；
②高龄孕妇，尤其是35岁以上的高龄孕妇；
③有糖尿病家族史，尤其是一级亲属（包括父母和兄弟姐妹）中有糖尿病患者；
④多囊卵巢综合征；
⑤孕期的尿常规检查经常出现空腹尿糖阳性；
⑥孕期反复患外阴阴道念珠菌病；
⑦曾出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形等情况；
⑧曾分娩体重大于4公斤的婴儿及有新生儿呼吸窘迫综合症分娩史；
⑨曾患过妊娠糖尿病；
⑩怀孕过程中发现胎儿比实际孕周偏大或者出现羊水过多。
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GDM如何诊断和监测？
所有的孕妇都需要进行妊娠期糖尿病的筛查即所谓的“糖筛”，何时筛查以危险因素评估来决定。一般来说没有高危因素的孕妇在孕24-28周筛查为宜，但对于GDM高危人群建议在首次产检时就进行筛查。
世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议，采用75克葡萄糖口服进行葡萄糖耐量试验来筛查GDM。方法如下：
空腹8~14小时，服用75克葡萄糖+毫升温开水，5分钟内喝完，采集空腹、服糖水后1小时及2小时的静脉血进行血糖的测量。
正常标准：空腹≤5.1mmol/L、服糖水后1小时≤10.0mmol/L、服糖水后2小时≤8.5mmol/L。参考空腹血糖和服糖水后2小时血糖正常标准，如超出则为GDM。
确诊后，GDM血糖监测非常重要，对于指导饮食、运动和用药均有指导作用。每周固定某一天进行血糖自我监测，建议测六次血糖，早、中、晚三餐前10分钟和餐后2小时，必要时监测凌晨血糖，餐前监测血糖有助于检出低血糖，餐后监测血糖有利于检出高血糖。凌晨血糖有助于发现“苏木吉反应”和“黎明现象”。
妊娠期血糖的控制目标如下：餐前血糖3.3-5.3mmol/L；餐后1小时血糖≤7.8mmol/L；餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；糖化血红蛋白小于5.5%。
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GDM如何治疗？
妊娠糖尿病一旦确诊，首选生活方式干预，大多数（约80%～90%）患者通过饮食治疗配合适当运动，血糖即可控制良好。如果一周后患者血糖控制仍不达标；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中*、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则必须采用药物治疗。
由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证，因此，GDM患者原则上忌用口服降糖药治疗，而胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘，对胎儿没有任何不良影响，故被认为是治疗妊娠期糖尿病的最佳药物选择。
妊娠期间使用胰岛素，以选择人胰岛素或胰岛素类似物为宜，常用制剂包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素。具体治疗可参考以下方案：
（1）基础胰岛素治疗：睡前（22：00点左右）皮下注射中效（NPH）或长效胰岛素，能够有效地补充基础胰岛素水平之不足，降低空腹血糖。适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。
（2）餐前短效胰岛素治疗：在三餐前皮下注射短效或速效胰岛素类似物，可有效控制餐后高血糖。适用于空腹血糖正常，餐后血糖升高的孕妇。
（3）胰岛素强化治疗：即三餐前皮下注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前注射中效或长效胰岛素类似物，适用于内生胰岛功能较差、血糖波动较大的患者。本方案模拟生理性胰岛素分泌模式，血糖控制较佳，但注射次数较多，增减了患者痛苦。
（4）预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）治疗：早、晚餐前注射，适用于餐前和餐后血糖均高的患者，虽然减少了注射次数，但对午餐后血糖控制欠佳。
（5）持续皮下胰岛素输注（即胰岛素泵治疗）：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，血糖控制效果最好。适用于：①妊娠期糖尿病患者采用简单胰岛素治疗方案控制不佳者；②妊娠期糖尿病急性并发症（如DKA）的抢救期间；③妊娠期糖尿病围手术期。
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GDM患者怎样选择
分娩时机和分娩方式？
分娩时机：血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。
血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，评估胎儿状态后及时终止妊娠。
分娩方式：一般情况下选择自然分娩即可。妊娠糖尿病本身不是剖宫产指征，但如果有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，可放宽剖宫产指征。
医生寄语：
GDM的孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后6～12周行OGTT进行产后筛查。妊娠时并发妊娠糖尿病而产后筛查结果正常的妇女，至少每3年到糖尿病门诊进行复查1次。
参考资料：
[1]徐炜炜,张红英.胰岛素不同治疗方案对妊娠期糖尿病的影响[J].中国妇幼健康研究,,32(09):-.
[2]郭玉玲.妊娠期糖尿病的发病机制研究[J].医学信息,,34(18):53-55.
[3]徐乐柳,陶美青,王玲素.妊娠期糖尿病患者血糖控制水平的相关因素及对母婴结局的影响[J].中国妇幼保健,,36(18):-.
[4]陈海天张少凤王子莲.美国糖尿病学会年《孕期糖尿病诊治指南》摘译和解读[J].中华内分泌代谢杂志,,36(12):-.
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：医院内分泌科主任医师陈泉峰
责任编辑：一川
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