第期
中心性渗出性脉络膜视网膜病变，简称“中渗”，又名“特发性脉络膜新生血管（CNV）”病变，与中医学的“视瞻有色”“视直如曲”、“视大反小”相似，是发生于*斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变伴有视网膜下新生血管和出血。本病好发于女性，单眼发病者居多，少数病例为双眼发病，常造成永久的视力损害。中医认为本病病机多与肝脾肾功能失调，湿浊痰瘀，火热动血有关。治疗以病因和脉络膜新生血管为主，一般不用激素，中医辨证论治能促进出血与渗出吸收，减少并发症和改善视功能的作用。
滋阴降火法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/阴虚火旺证案
李某某，女，36岁，湖北省风机厂有限公司，干部。年8月21日初诊。
主诉：右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色10日。
病史：10日前因工作劳累后，右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴眼内干涩，五心烦热，口干咽燥，心烦失眠。
检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有弧形出血，中心凹光反射消失。眼底荧光素血管造影：右眼造影静脉期后*斑拱环内见1/3PD大小，边界清晰的圆形强荧光，其间见片状弱荧光区域，随造影时间延长，染料渗漏增强，至晚期，CNV荧光更强，范围扩大。左眼造影未见荧光渗漏。舌质红，苔薄*，脉细数。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：阴虚火旺证。
治法：滋阴降火。
方剂：知柏地*二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）。
处方：生地*20g，山药10g，山茱萸5g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母10g，*柏10g，女贞子10g，墨旱莲10g，桑椹10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年8月28日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。右眼底同前。7剂。
三诊～十二诊（年9月5日～年11月7日）：先后去知母、*柏，加枸杞子10g，菊花10g。共服药63剂。双眼视物较前清楚，头晕耳鸣，五心烦热，口燥咽干等症状已愈。检查视力：右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄*，脉细数。嘱服杞菊地*丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：阴虚火旺，虚火上炎，灼伤脉络，络损血溢于外，故见病情迁延，眼内出血反复发作；肝肾阴虚，故头晕耳鸣；阴虚火旺，故五心烦热；虚火灼伤津液，则口燥咽干；舌质红，苔薄，脉细均为阴虚火旺之候。知柏地*二至汤加减方中六味地*汤滋补肝肾之阴，加知母、*柏滋阴降火；女贞子、墨旱莲、桑椹益肝补肾。
清热化痰法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/痰热浊瘀证案
王某某，女，38岁，湖南省长沙长泰智能装备有限公司，干部。年5月22日初诊。
主诉：右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色10日。
病史：10日前因工作劳累，饮食不规律，致右眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴头重胸闷，食少腹胀，便溏溲*。
检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有弧形出血，中心凹光反射消失。眼底荧光素血管造影：晚期可见中心凹颞下方病灶处高荧光点。光学相干断层扫描成像：右眼视网膜下可见柱状隆起的较强反射信号，周围液性暗区为神经上皮层脱离。舌质淡红，苔*腻，脉滑。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：痰热浊瘀证。
治法：清热化痰。
方剂：温胆汤（《三因极一病证方论》）合四物汤（《仙授理伤续断秘方》）加减。
处方：半夏10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮5g，甘草5g，茯苓15g，熟地*10g，白芍10g，当归10g，川芎5g，丹参10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年5月29日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。舌质淡红，苔*腻，脉滑。右眼底同前。原方。15剂。
三诊～十三诊（年6月15日～年9月15日）：先后加枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药63剂。右眼视物较前清楚，眼暗影，视物变形、变小、变色症状消失，头重胸闷，食少腹胀，便溏溲*等症状渐愈。检查视力：右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄*，脉细数。嘱服杞菊地*丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者因劳累过度，饮食不节，脾失健运，水湿停滞，痰湿互结，郁遏化热，熏蒸目窍，致眼部气血津液失常而渗于视衣；湿邪阻滞中焦，清阳不升，则头重胸闷，食少腹胀，便溏溲*；舌质淡红，苔*腻，脉滑均为痰热浊瘀之候。宜清热利湿，化痰散瘀，温胆汤方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药；臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰除烦止呕；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；甘草为使，调和诸药。四物汤中以熟地*、白芍阴柔之品与当归、川芎相配，动静相宜，重在滋补营血，且补中寓行，使补血而不滞血，行血而不伤血；加丹参养血活血。诸药合用，既能化痰又能散瘀。
疏肝解郁法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/肝郁气滞证案
文某某，女，32岁，湖南省湘电长沙水泵厂有限公司，会计师。年5月15日初诊。
主诉：左眼前暗影，视物变形、变色12日。
病史：患难与共者于本月3日左眼视中心区出现暗影，视物变形、变小、变色；伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气。
检查：远视力右眼0.5，左眼0.3；近视力右眼1.5，左眼0.6；矫正远视力右眼1.0，左眼0.5。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼*斑部有灰白色渗出性病灶，微微隆起，边缘模糊，渗出边缘有片状出血，中心凹光反射消失。光学相干断层扫描成像：*斑中心见团状高反射信号，色素上皮／玻璃膜，脉络膜光带反射增高，出血性和浆液性神经上皮脱离，视网膜内水肿。舌质红，苔薄*，脉弦。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（左眼）。
辨证：肝郁气滞证。
治法：疏肝解郁。
方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，墨旱莲10g，白茅根10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年5月22日）：视物较明。远视力右眼0.5，左眼0.3；近视力右眼1.5，左眼0.6；矫正远视力右眼1.0，左眼0.6；双眼外观正常；左眼底同前；舌质红，苔薄*，脉弦。原方。7剂。
三诊～十一诊（年5月29日～年7月25日）：先后去桑椹、栀子，加*芪15g，丹参10g，以益气活血；枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目。共服药56剂。左眼视物较前清楚，眼前暗影，视物变形、变小、变色消失，情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气渐愈。检查：矫正远视力右眼1.0，左眼0.8；0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部水肿、出血吸收。舌质红，苔薄*，脉细数。嘱服舒肝明目丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者情志不畅，肝气不舒，则情志抑郁，郁而化热，热伤络脉，故眼前暗影，视物变形、变小，*斑出血、渗出；肝体失于柔和，则胸胁胀满；肝气郁结，肝的疏泄条达功能受阻，故喜叹息，嗳气；舌质红，苔薄*，脉弦均为肝郁气滞之候。舒肝明目汤具有疏肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功，加墨旱莲、白茅根以凉血散瘀。
滋补肝肾法治中心性渗出性脉络膜视网膜病变/肝肾亏虚证案
侯某某，男，45岁，湖南省攸县桃水镇中心完全小学，教师。年3月21日初诊。
主诉：右眼视力下降，视物变形6月。
病史：右眼于年9月中旬视力突然下降，曾在外院诊断为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”，曾予“复方血栓通胶囊”，于今年1月又行激光治疗，视力无明显改善，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。
检查：视力：右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部色素紊乱，中心凹光反射消失。光学相干断层扫描成像：可见右眼*斑中心凹鼻侧视网膜下较强反射信号隆起，视网膜色素上皮细胞层高反射信号尚可见，其周围神经上皮增厚伴囊样液性暗区。舌质红，苔薄*，脉细。
诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右眼）。
辨证：肝肾亏虚证。
治法：滋补肝肾。
方剂：明目地*丸（《审视瑶函》）加减。
处方：熟地*10g，生地*10g，山药10g，泽泻10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，柴胡10g，茯神10g，当归10g，五味子5g，*芪10g，丹参10g。7剂。
服法：煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：调情志，忌食肥甘厚腻、辛辣炙煿之品。
二诊（年3月28日）：视物较明。右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。右眼底同前。原方。15剂。
三诊～九诊（年4月13日～年7月12日）：先后去柴胡、五味子，加菊花10g，以明目；加白芍以养肝，加山楂10g，昆布10g，海藻10g，以软坚散结。共服药90剂。右眼视物较前清楚，视物变形消失，头晕耳鸣，腰膝酸软等症状渐愈。检查视力右眼0.8，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，*斑部色素紊乱，中心凹光反射隐约可见。舌质红，苔薄*，脉细。嘱服杞菊地*丸，每日2次，每次9g，连服2月，以巩固疗效。
按：患者肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，故见眼底*斑色素沉着，视力下降，视物变形；舌质红，苔薄*，脉细均为肝肾亏虚之候。《审视瑶函》曰：“精生气，气生神，故肾精一虚，则阳光独治。阳光独治，则壮火食气，无以生神，令人目暗不明。王冰曰：壮水之主，以制阳光。故用生熟地*、山茱萸、五味、当归、丹皮、泽泻等味厚之属，以滋阴养肾，滋阴则火自降，养肾则精自生。乃山药者，所以益脾而培万物之母；茯神者，所以养神而生明照之精；柴胡者，所以升阳而致神明之气于精明之窠也。孙思邈曰：中年之后，有目疾者，宜补不宜泻。可谓开世之蒙矣。”方中加*芪、丹参以益气活血。
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张健教授
