年5月31日第八届糖尿病共同照护论坛，邀请了成医院内分泌科陈秋教授，为大家讲解了糖尿病肾病中西医治疗，陈教授对糖尿病肾病诊断、鉴别、诊疗思路及中医常用药方进行了详尽的讲解，对陈教授的演讲整理如下：
成医院内分泌科陈秋视频
最新的调查显示，糖尿病发病率高达12.8%，糖尿病发病率逐年升高，由此导致糖尿病并发症像糖尿病肾病发病率也逐年升高，糖尿病肾病临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等。
临床中如何对糖尿病肾病进行诊断，发病机制是什么？
糖尿病肾病的发病机制目前还是归为代谢性疾病的范畴，由于高血压、高血糖导致的糖基化终末产物的增加、肾小球的高灌注、高跨膜压所导致的肾小球内压升高，系膜损伤加重，终末糖基化物产生，炎症因子和氧化应激的参与导致细胞外间质增殖。早期出现间歇性蛋白尿，到了中期出现中量甚至大量蛋白尿，晚期出现肾小球数量的减少，滤过率急剧下降，出现肾衰竭。
目前来说糖尿病肾脏病变在糖尿病确诊之后，至少需要经过5到10年的时间才能诊断，蛋白尿的出现应该在病程5到10年以上，甚至20年。如果说一个糖尿病病患病程很短，就出现了蛋白尿，这时我们要考虑可能是非糖尿病引起的肾脏病变，可以通过肾穿刺明确。所以2型糖尿病患者半年到一年需要化验尿蛋白，早期筛查非常重要。随着病程的延长，肾小球滤过率下降，在eGFR开始下降的阶段，出现蛋白尿急剧升高，但是糖尿病肾脏病变一旦进入肾衰竭阶段，例如肾小球小于30，蛋白尿反而减少，所以说仅仅用ACR来诊断或者预测糖尿病肾脏病的进展是不够全面的，所以我们现在把eGFR做为评价糖尿病肾脏病进展的金指标，当然确诊糖尿病肾脏病变的的金指标是肾穿刺活检。
如何诊断糖尿病肾脏病变？
糖尿病病人出现了蛋白尿，首先鉴别是糖尿病引起还是非糖尿病引起肾脏病变。例如患者同时合并高血压、自身免疫性肾脏疾病，这时我们就不能确定是否为糖尿病引起。这时要考虑高血糖是否与肾脏病变有因果关系，上述提到首先病程是否具备了诊断条件，第二考虑糖尿病微血管病变非常常见就是糖尿病视网膜病变，视网膜病变眼科检查就可以明确，这两个同时出现可以考虑糖尿病肾病。另外看患者是否具备原发的肾脏病变，例如IgA肾病等。
陈教授又用两张简明直观的片子讲解了糖尿病肾病临床诊断思路及鉴别。
鉴别糖尿病还是非糖尿病肾脏病变，临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：
（1）病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；
（2）GFR较低或下降过快；
（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
（4）顽固性高血压；
（5）出现活动性尿沉渣；
（6）其他系统性疾病的症状或体征；
（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3月内GFR下降大于30%；
（8）肾脏超声发现异常。
DKD肾小球受累的分期：分为临床分期与病理分期
临床分期
对于DKD的临床分期推荐使用年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球率过滤-白蛋白尿（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）分期。诊断用G1~5A1~3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期。
陈教授指出对糖尿病肾脏病管理要综合治疗，不包括降糖、降压、降脂等。降糖、降压、降脂药物的选择要根据CKD分期进行指导。糖尿病肾脏病变蛋白尿的管理，对于血压正常、白蛋白尿正常的糖尿病患者，不建议采用ACEI或ARB用于DKD的初级预防。对于血压正常、蛋白尿水平≥30mg/g的糖尿病患者，建议采用ACEI或ARB治疗。对于合并高血压的糖尿病患者，CKD1-4期的建议使用ACEI或ARB，效果不佳的联合使用一种利尿剂，使血压控制在/80mmHg以下。
接下来陈秋教授介绍了中医是怎么认识糖尿病肾脏病变。
中医对糖尿病肾病有多个学说，最常见的是脾肾亏虚学说，第二气阴两虚，还有瘀阻肾络论，*损肾络论，肾精亏虚论，风邪致病论等。
中医病位主要在肺、脾、肾，肺主宣发肃降，脾主生清散精，肾主封藏固涩，糖尿病肾脏病变归到底是邪实内扰，中间进展出现瘀邪，后期出现风扰肾络，实际来说我们糖尿病肾脏病变主要体现在以下几点：
第一正气不足，第二就是浊、於、水、风，中焦要化浊，下焦要排浊。在中医治疗中首先辩证，糖尿病肾病归属于尿浊病的范畴，辩证之后要辩症论治，在辩证基础上随症加减。
陈教授又为大家介绍了临床中效果显著的常用药的药对：扶正的药物生*芪、*参可以益气扶正，金樱子、芡实益肾固精，减少蛋白尿的漏出，桑白皮、地骨皮常用泻白散，主要用于糖尿病肾脏病变肺热、口干、口渴、蛋白尿反复难退患者。藿香、豆蔻药物主要为除湿药，化浊解*，用于中焦浊*证。白花蛇舌草和半枝莲清热解*为主，起到化瘀利尿的作用。桃仁和红花，水蛭和益母草都是活血化瘀利水，对于顽固蛋白尿作用较好。僵蚕和蝉蜕祛风止痒，肿节风和白芷散风祛湿，
最后陈教授指出，针对糖尿病患者早期筛查非常重要，早期出现蛋白尿，ACEI或ARB有效，但是到了中期，大量蛋白尿的时候，收效甚微，可以考虑中西医治疗，发扬中医药特色，防止发展为肾功能不全。在透析阶段，中西药治疗也可以延长透析间隔。
整理：李香兰
长按
