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病例详情核心讨论问题第一阶段讨论
患儿病情变化考虑哪些原因？需要完善哪些检查及采取哪些措施？
陈医生：考虑颅内病变？
潘医生：有没有深静脉置换管？
余医生：有picc
潘医生：真菌感染？
刘医生：考虑继发肺部感染，需要做霉菌，细菌等病原检查。
朱医生：败血症。
刘医生：感染性休克也要明确。
仝医生：颅内出血。颅内感染。低通气综合征。
潘医生：呼吸机相关性肺炎？药敏怎样？
余医生：大家考虑都是有道理的，但依据的检查有哪些？临床上如何鉴别？NICU病房经常遇到好转后感染的患儿，大家通常考虑哪些疾病，如何鉴别呢？
连医生：新生儿败血症，NEC待除？
余医生：为何考虑NEC,有什么依据？
连医生：腹胀、喂养不耐受、反应差！需要腹部正侧位片，腹部B超，粪培养常规＋OB！
潘医生：积极寻找感染灶，呼吸道，消化道，泌尿系统，神经系统，深静脉穿刺部位，需要区别是病*还是细菌还是真菌，抗生素治疗是否合理，是否院内感染，病原耐药情况怎么样？
第二阶段讨论
如果遇到这样的患者，大家一般采取什么处理措施？
余医生：患儿病情好转后再次出现病情变化（早产儿）很多都是感染造成的，所以寻找病原很重要。如果遇到这样的患者，大家一般采取什么处理措施？
潘医生：等待结果的同时先禁食，维持呼吸循环稳定；抗生素使用方面可能就纠结了。
余医生：对，抗生素如何选择有时很矛盾。
连医生：G试验＋GM试验排除真菌，心脏彩超排除PDA，颅内彩超排除颅内出血！广谱抗生素抗厌氧菌＋抗真菌！先禁食，持续胃肠减压，全静脉营养，血压血糖血气监护！
余医生：
连医生没有PDA,没有颅内出血。
连医生：同一人反复多次查体，炎性指标动态监测！NEC必定有感染！抗生素先上！
余医生：抗生素是肯定要用的，抗真菌需要吗？
陈医生：我觉得可以考虑预防性的抗真菌感染。
常医生：深静脉置换不是应该常规应用大扶康预防真菌感染吗？应该是拔除了PlCC，管端做病原学检查，尤其是真菌。
王医生：抗真菌建议使用。早产儿、深静静置管、长期高级抗生素。同意拔除PiCC。
刘医生：怎么没有生化检查结果？另外甲低排除了吗？
余医生：补充一下：生化结果基本正常；没有甲低。
王医生：这个早产儿入院感染指标如何，一入院就用美平十利奈唑胺是不是过度了？气道培养有再复过吗？
常医生：禁食，NEC的相关检查，密圽随访肠鸣音。血小板？
余医生：入院感染指标升高不明显，外院气管末端痰培养溶血葡萄球菌，出现病情变化后白细胞下降明显，血小板减低明显。
连医生：观察生命征、CRT、24小时尿量、血钠、体重、炎性指标！反复多次血培养及粪培养！同意拔除PICC！
余医生：大家一致认为拔除PICC！我们看看检查结果吧！
余医生：真菌感染，血培养和picc培养均阳性。
连医生：是否考虑早产儿自身不足，产血小板减少，血凝异常！还有炎症因子抑利骨髓(G－杆菌及真菌感染)引起减少！
余医生：血小板减少考虑与真菌感染有关。
常医生：对！血小板减少在真菌感染方面是比较有特异性的。
连医生：长见识了！
第三阶段讨论
大家在临床上是如何预防真菌感染的？
余医生：想知道大家在临床上是如何预防真菌感染的？很想知道在你们NICU预防真菌感染有哪些指征？如何用的？疗程？
陈医生：这里我也有疑问。预防真菌感染目前感觉还是没有肯定的结论存在争议。
余医生：给大家分享一篇文献：#张金萍,陈超.氟康唑预防极低出生体重儿真菌感染有效性和安全性的Meta分析[J].中华儿科杂志,(12):-.
王医生：小于1kg小于28周，3mgq3d毎公斤预防。其他根据临床，比如像病历中的患者有血小板突然减少及高危因素会直接用治疗量。
常医生：对于深静脉置管的患儿，置管当天即开始应用。
余医生：当天开始用，用多久？多少剂量？
常医生：没有开奶时静脉应用扶康唑，如果开奶后改为胶囊；以前确实用3毫克每公斤体重，每周两次，现在用6毫克每公斤体重，每周两次，直至拔管。
余医生：PICC会常规用预防吗？
连医生：不会常规用。
王医生：不会常规用。
常医生：我们是常规应用。
第四阶段讨论
考虑真菌感染的患儿，医生们会做其他脏器有无真菌感染的检查吗？
常医生：一般不会，主要是血和导管端
王医生：CSF会。
余医生：建议一定要查其他脏器有无真菌感染，我们遇到过眼睛真菌感染的。真菌感染到其他脏器容易忽略，但确实很重要。
王医生：眼睛是我们新生儿的常规检查。
余医生：这种检查与早产儿常规眼底检查不同，不一定侵犯视网膜。
王医生：足月儿眼病筛查，早产儿R0p。
常医生：我们会检查口腔，观察大便。结合临床表现，没有呼吸系统表现很神经系统表现肯定不会做这方面的检查。
余医生：脑脊液检查应该需要常规进行，需要排外颅内真菌感染；侵袭性真菌感染需要排外多脏器感染
专家点评及总结
新生儿真菌感染在临床上并不少见，尤其是早产低出生体重儿，住院时间长容易并发院内真菌感染；
新生儿真菌感染的临床症状不典型，与细菌感染有时难以鉴别，临床上存在如下高危因素(早产儿；机械通气1周以上；应用2种以上的广谱抗生素；应用中心静脉导管；使用激素)需警惕真菌感染；
新生儿侵袭性真菌感染容易侵犯全身多个脏器，需要进行相关检查排除；
预防新生儿真菌感染目前尚无统一的方案，各个NICU根据情况制定不同的防治策略。
另附两篇文献
1.VLBW预防性全身应用预防真菌感染.pdf
2.Invasivefungalinfectionsinnewbornsandcurrentmanagementstrategies.pdf
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专家简介
余珍珠，副主任医师，年毕业于浙江大学医学院，硕士研究生，新生儿专业，12年临床工作经验。
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