白癜风能治得好 https://m.39.net/disease/a_5602607.html今天我的讲题是连点成线，谈一谈血糖管理的新维度。大家知道我医院，多年来主要从事糖尿病病人的血糖控制和并发症的治疗。那么在血糖控制这一块，我们过去有一个固有的认识，就是糖尿病控制得好和坏，主要是根据糖化血红蛋白，我们认为糖化血红蛋白是血糖控制的金标准，糖化血红蛋白的值也是有一定的变化的。
在三年多前我们金标准控制好是6.5%，三年前开始，年版的指南告诉我们7%就可以了。那么随着对血糖的认识和科学技术水平的发展，现在发现糖化血红蛋白也有很多的不足之处，比如说它对低血糖的反应不够明显，我们从来都说糖化血红蛋白高，我们从来没有说过糖化血红蛋白低，另外就是对血糖的变异性，我们知道血糖是一个不断在变化的数值，那么每天这个变化在糖化血红蛋白中就很难反映出来，换句话说对于血糖的波动性，我们从糖化血红蛋白就很难反映出来。所以现在随着科学技术的发展，我们有一些新的东西。
回顾一下，从上世纪80年代DCCT的研究以及UKPDS的研究，是把糖化血红蛋白作为糖尿病并发症中间的金标准，确实如此，我们临床也看到随着糖化血红蛋白的增加，各种并发症，特别是糖尿病代表性的微血管并发症(包括视网膜病变，肾脏病变)，确实是相对的风险要显著增加。那么糖化血红蛋白每下降1%，无论是对大血管病变的脑卒中、心梗以及微血管病变的肾脏、视网膜病变等等，甚至于包括糖尿病相关死亡率都有相应的大幅度的下降。应该说糖化血红蛋白这种金标准的地位也不是随便说的，确实是有它的道理的。
回过头来研究一下过去的数据，大家知道美国的DCCT研究发现糖血红蛋白也不能够完全解释所有并发症的发生危险，也就是说同样的糖化血红蛋白水平，但是视网膜的病变风险仍有不同，甚至有人认为糖化血红蛋白只能够解释并发症风险的11%，而其余的89%独立于糖化血红蛋白，这是事后对数据的分析得出来的。另外无论是ACCOD、ADVANCE研究等等这些跟心血管有关的这些糖尿病的研究，最后都发现严格的控制糖化血红蛋白，并不能够带来更多的并发症的获益，特别是ADVANCE研究，我是在美国会场亲耳听到了公布的结果，但是听完了以后觉得很震惊，说把血糖控制得这么好，为什么死亡率更高呢？这就跟我们当时的常规认识不太一样了，过去我们都认为把血糖控制好了以后，自然就会死亡少，最后发现不完全这样，所以比如说低血糖、血糖波动以及一些其他的干预的指标，如果不能够达标的话，仍然不能够带来更好的并发症获益。
还有就是糖化血红蛋白作为临床的控制指标是不是有一些偏差，同样糖化血红蛋白跟我们的血糖相对应的情况到底是如何，至少是目前不能够反映血糖的变异(也就是血糖的波动)。我们知道同样的血糖高的、低的和波动性大的，现在已经证实了波动大的相当于海啸一样，一会儿20mmol/L一会儿2mmol/L这样的血糖还不如总是20mmol/L，当然了总是20mmol/L肯定也不好，但是至少也比一会儿20mmol/L一会儿2mmol/L要强。那么这种波动性的血糖在我们糖化血红蛋白方面反映不出来，所以我们对于患者的个体化的治疗的指导可能也存在一些问题，还有刚才我讲的对于低血糖的风险，大家知道我们糖尿病病人老年人居多，而老年人对于血糖的控制，与其说是控制高血糖，还不如说是防止低血糖。那么我们现在的药物趋势非常好，越来越智能化，越来越不太容易出现低血糖，但即便是这样，低血糖的风险也是难以避免的。
特别是注射胰岛素的病人，比如说短效、速效、预混等等，那么如果有低血糖的风险，甚至前几年我们有一种说法叫一次严重的低血糖能够抵消这一生血糖控制良好的益处，换句话说一次低血糖把前面前功尽弃，那么糖化血红蛋白能够反映低血糖吗？答案是不能的，也不能够预测低血糖风险，所以我们在临床上可以看到，我们从来都说糖化血红蛋白高应该控制好了，我们什么时候说过糖化血红蛋白低，没说过这句话，上面是6.5%、6.1%下面是多少不知道，所以我们很难预测低血糖风险，是这样一个情况。国内国外很多研究，包括这些有名的ADVANCE研究、ACCOD研究都证实低血糖是增加大血管事件、心血管死亡及全因死亡的发生风险，也就是说低血糖可以诱发心脑血管事件，甚至于使病人的死亡率更高。
所以从这个角度来讲，糖化血红蛋白对低血糖也好，对变异也好，这还是存在一些不足之处的。我们可以看到右边这张图，同样的血糖，同样的糖化血红蛋白，那么血糖的变异完全不一样，这条蓝颜色的线血糖的变异不那么大，而黄颜色的线血糖的变异非常大，但是糖化血红蛋白既然是一样的，都是7.8%，那么你能说黄颜色的线就是控制的好了吗？7.8%我们就达标了吗？实际上不是，这种波动性的血糖对我们的血管的并发症的影响要远远高于高血糖，所以很多研究早已经证实了，即便是糖化血红蛋白控制好的2型糖尿病病人，它的血糖变异如果大，糖化血红蛋白看来是达标了，说是6.5%、7.0%了，但是他血糖变异大用这种忽高忽低的血糖换来的糖化血红蛋白，这样的话大血管和微血管的风险仍然存在，而且仍然很大，所以随着科学技术的进步和我们研究的进展，我们对血糖的认识不再是单纯一个糖化血红蛋白了，我们要从多个维度来看一看血糖怎么控制好，当然了这其中也包括糖化血红蛋白。
另外我们包括血糖的变异性以及低血糖的预测，这三个角度来反映我们血糖的控制好坏，来反映糖尿病患者的并发症的愈后，这样的话才能更好的来解决我们的病人的质疑，用了很长时间的药，无论是注射胰岛素还是口服药，10年或者20年，最后血糖看上去好像还可以，但是眼底出血了就不太理想。对于糖化血红蛋白以外的血糖到底应该如何精确测量，怎么能够更好的判断我们这个人是好，这个人是不好，如果糖化血红蛋白有这么多的不足之处的话，我们有没有更好的指标呢？那么现在研究发现我们应该从那么几个角度来看，第一个低血糖也好，高血糖也好，正常血糖也好，到底你在一天24小时中间持续的时间是多长？这个糖化血红蛋白看不出来。
第二个，血糖的波动性，波动的幅度正常情况下，我们在血糖允许在一个范围之内波动，超出这个范围是不可以的，一般认为是3.9个mmol/L，也就是说最高和最低之间不要超过3.9mmol/L。对于一个糖尿病病人来说，他一天24小时波动到底超过没超过这个幅度？这些最好能够精确地测量。过去由于我们血糖控制的监测手段不是那么发达的时候，最早30年前我们只能抽静脉血，甚至于在早的时候我们只能测尿糖，但是现在我们有了血糖仪，我们有了动态血糖监测的各式各样的机器，也就是说让我们对血糖控制能够更加全面的简单的直观的来做监测了。
做监测中间我们要注意哪一些，过去我们查空腹血糖、餐后血糖9个点也好，包括糖化血红蛋白也好，但是刚才说过就对于这种整体的血糖的控制，你再怎么监测他也很难发现全部，为什么，一般认为我们人的血糖大约在身体内每三分钟就有一个波动了，一天波动多少次，在24小时之内大约是次，你测血糖能测多少次，最多测个8次9次，再测下去，估计病人就不干了，你很难说我能一天能给你测次，那就不太可能，那么怎么办？现在有了我们的动态血糖，动态血糖我们知道最早我们国内有雷兰，最早国内也有进口美国的美敦力，现在有瞬感，国外现在已经出现一个探头可以用半年的这种动态血糖了，它能够一带上去一直监测半年，这半年期间，每天每三分钟它自动监测一次，正好就符合了我们人的生理变化，这样的话就比较理想。
有了这种动态血糖，我们就能了解对糖尿病患者日常生活具有重大影响的一个数据了，这个数据叫什么英文缩写TIR，TIR是个什么东西？我们叫做目标范围内时间，目标范围内时间什么意思？就是说我们给这个病人做24小时动态监测，我们定一个目标范围的时间，比如讲说我们定3.9mmol/L，在这个范围之内，这是我们定的目标。我们通过24小时血糖监测，我们看看对这样的病人来说，每天的在3.9~10mmol/L之间的血糖时间到底是多少？这个就叫做TIR,也就叫做这个目标范围内时间，这个时间更重要，换句话说这个时间越长越好，越少越不好，道理非常简单，就是在这个范围内我们认为是正常的，而小于这个范围，我们就认为他这个范围以外的无论是低的还是高的都是不好的，所以我们希望在范围内的TIR时间越长越好。
狭义的TIR就指的是一个24小时血糖在目标范围内一般我们定为3.9~10mmol，在这个范围之内所占的百分比，当然了你也可以把他定的更严格一些，定为3.9~7.8mmol。那么这是一般的侠义，而广义的就是整个血糖处于不同范围内，高值时间、低值时间有不同的范围能够反映高血糖、反映低血糖、反映正常血糖等等，这样的话有广义和狭义，那么我们比较容易理解的就是狭义，就是24小时之内定的目标范围内值时间到底是多少，最好24小时全是，那我们就胜利了，如果目标范围内时间TIR越少，我们的血糖控制越差。所以现在年国外专家已经提出来一个专家共识，就针对不同类别的糖尿病有一个TIR的目标，例如1型、2型的以及不同情况的血糖，那么我们定的这个指标不一样，大家特别要注意的就是你看柱状图中间红的这一块就是低血糖，那么我们允许多少，对于1型糖尿病比较年轻的，我们不能大于4%，也就是说你血糖3.9以下的血糖是不能大于4%的，而小于3.0的血糖不能小于1%，这就是我们的对血糖的TIR的目标范围内时间，这是一个广义的，也就是说通过这种24小时动态血糖监测，我们就能够了解在目标范围内的时间到底有多长是低血糖了，多长是高血糖了，多长是正常血糖，比如说我们要求3.9~10mmol的范围时间一天要大于70%，只有一天24小时在这个范围之内，那么我们认为这是达标了。
现在研究发现TIR这个目标方面的时间跟糖化血红蛋白它有一定的线性关系，也就是说他俩不是没关系的，他俩一定是有一定的关系，糖化血红蛋白越高，TIR可能就越差，但是不绝对。因为他俩反应的血糖的信息侧重不同。现在国外有一个4项循证医学数据的研究，包括了例的1型糖尿病病人，现在他们也认为好像关系不太强，但是不管怎么说，能够在一定的范围内跟糖化血红蛋白有关系，但是现在认为TIR的反应的意义要比糖化血红蛋白更全面更好一些。
我们看一看这个题，同样的糖化血红蛋白、同样的平均血糖，但是TIR的差异就很大，都是7%，有的人是%，在这个目标范围内时间有点只有63%，有的人只有18%，但是目标范围内时间不同，血糖糖化血红蛋白居然都一样都是7%，你说这三个人都达标了吗？我们只有右边这个人是达标的，左边中间这个人这63%，我们希望能够到70%，所以他还不是完全达标，最左边这个人就更糟糕了，在18%我们希望到70%，他离18%还很多，而且他的低血糖的风险(小于3.9mmol/L)的风险居然有58%，风险就太大了，所以换句话说我们现在就能够理解为什么我们过去看到有些病人血糖控制的糖化血红蛋白挺好并发症却挺多，反过来有的人血糖控制的不是特别好，但是他的并发症没那么多，有时候不太好理解，但是现在发现这个是跟血糖的波动有关系，实际上是跟TIR就是说目标范围内时间是有关系的，过去不知道，所以就造成了我们有时候有点不好解释。
回过头来把这些当年的TIR的研究数据，比方说DCCT研究，上世纪80年代的，把这些结果反过来读一读看一看，结果发现TIR跟糖尿病的微血管并发症的关系非常密切，TIR越短也就是说在目标范围内时间越短，也就是正常的时间越短，糖尿病患者的微量白蛋白尿、视网膜病变的发生率就越高，有具体数据，TIR每下降10%，肾脏的尿蛋白的风险增加40%，TIR每下降10%，视网膜病变的风险增加64%，可见这个指标他能够更好的准确地全面地反映我们糖尿病并发症的风险的问题。
中国有没有这个研究，贾伟平教授也是做了一个回顾性的研究，他是中国第一个做的目标范围时间跟糖尿病微血管并发症的研究，把年到年例的患者回顾式地来做，把当年的动态血糖仪数据拿出来看，最后发现，跟国外数据完全一样，随着TIR的上升也就是说在目标范围内时间越来越多，糖尿病视网膜病变的发生率就显着下降，所以视网膜病变的严重程度跟TIR这个关系是负相关，TIR越少，视网膜病变越重，TIR越多，视网膜病变越轻，而且相关独立于糖化血红蛋白，这点非常有意思。糖化血红蛋白可能是个正常的、可能是一样的，但是TIR不同，他的视网膜病变就不一样，同时我们中国研究还证实了不单纯跟糖尿病微血管的关系有关系，还跟糖尿病的大血管并发症也有很明显的关系。
TIR每增加10%，大血管病变的风险就会降低6.4%，他这个关系还独立于微血管，所以TIR是一个非常好的值。那么有一项前瞻性的研究纳入了例做心脏手术的糖尿病病人，大家都知道做完心脏手术基本上全体都是胰岛素，同时把血糖维持在6.1~8.0之间，那么看看这个TIR小于80%对预后的影响，最后发现糖尿病患者心脏手术以后TIR越短，愈合越差，我们知道TIR用我们喜欢越长越好，%才好了。但是他达不到%，我们规定至少70%。那么TIR越短，糖尿病患者心脏手术以后的短期预后就越差。同时糖尿病重患者高渗、糖尿病酮症等等这些危重患者回顾性研究纳入了例糖尿病病人，这种危症患者，评价了TIR以后，最后发现30年的死亡率跟TIR也很密切的关系。30天死亡率TIR小于80%，死了19%，TIR大于80%就死了12%，还是很明显的有差异。
那么既然是这样，我们对TIR指标，我们作为医院，我觉得我们会尽快的把指标引入到我们临床工作中间去，我们要抢先，我医院就要跟别人不一样，那么年已经有欧洲糖尿病研究协会或者是欧洲先进技术去治疗组委会等等，他已经得到了美国糖尿病学会认可，那么搞了一个国际TIR共识，他有一个不同类别的糖尿病人群的TIR控制目标。是一般糖尿病、体弱的糖尿病，1型糖尿病合并妊娠，还是2型糖尿病合并妊娠等等，根据糖尿病病人不同，我们的TIR值是多少？
那么大家可以看到这个图，实际上我们大部分看的病人就是第一档1型和2型糖尿病病人要求多少，大于70%。我们再下次给病人做24小时动态监测的时候，我们首先要把这个目标范围定为3.9~10mmol/L，那么我们要求在这个范围内时间，你给患者带14天，在这个范围内的时间我们要求大于70%，如果不够，你就想办法要调，要用药物也好，用饮食干预也好，运动也好，把这个值调到正常。那么我们对于小于4.0mmol/L的血糖，在14天中间只允许有1%，而小于3.9mmol/L的血糖，我们只有允许小于只有4%。另外对于目标值高于这个值得，我们希望它越少越好，没有才好。
这样子要真正的正常。对于糖化血红蛋白我们今后的认识跟现在的认识可能要会有一个大的变化，TIR的值可能是今后的更金的标准，糖化血红蛋白是金标准，这个是白金标准，比他它好，另外对TIR的变化，到底临床上有多大的关系，现在认为有5%左右的变化就非常有临床意义了，也就是说原来60%你给他增加了65%，虽然不到70%的标准，但是它也能够解决我们并发症的很多问题，让我们的并发症越来越少，说到底就糖尿病的控制不就是对并发症的控制吗？那么我们一天到晚是无论是注射胰岛素还是口服药，看着是给人弄好了，但这个好事真好吗？是真没有并发症了吗？这个指标很重要。
其中我们要改变一下观念，就是我们今后在给病人带动态血糖的时候，我们一定要注意我们可能采取的指标不单纯是看看它的曲线等等，我们更重要的是看他TIR，也就是目标范围内时间达没达标，中国现在也有指南和共识了，对TIR要求，在动态持续葡萄糖检测，实际上就是动态血糖监测，在做这个时候，我们可以来解读TIR的值，可能有人要问一般的测血糖能测出TIR吗?不能，它只能带动态血糖，所以反过来由于指南的改变，指标的改变，对我们今后对血糖的监测这一块，医院也要有相应的改变，这样才能体现出我们跟着形势走更好的对病人控制和指导。
比如讲说我们所有的住院病人都要带上动态，这样的话我们就可以了解它的TIR值了，我们知道他到底控制的好还是坏，即便是对于门诊的病人定期我们也要给他比如讲说一年带两次，每次带14天，14天以后回来，我们就根据它的数据指导，控制得好还是不好过去我们给人查糖化血红蛋白是可以，但是时代变化了，现在有更新的指标了，那么通过指标我们还可以管理我们的空腹血糖和餐后血糖，那么现在研究发现餐后血糖可能跟TIR的指标关系更密切，因为我们知道餐后波动大，空腹波动小对不对？空腹早上起来是8.7mmol/L，他可能从后半夜3点左右开始就一直是这个样子了，波动不太大，但是餐后就不一样了，餐后有胰岛素的参与，有饮食结构的变化，有运动时候你可能就一下子上去一下子下来，这样的血糖再强调一遍，波动大的血糖对我们的血管内皮损伤大，对我们的并发症影响也大，所以我们特别希望能够把餐后血糖尽量按照贝尔的说法叫消峰去谷，把峰值给它切掉，把谷就是低洼的地方给它填平，这样的话就能够使我们的并发症比较少，TIR就能够达标。
所以总结一下未来的，现在也开始进入这个时代了，血糖管理就是我们要超越糖化血红蛋白，
