导语：年龄相关性黄斑变性是一种影响视网膜黄斑区域，导致中央视力进行性丧失的疾病。目前已成为西方国家视力受损及法定盲的首要原因，并成为我国继白内障及青光眼后的第三大致盲眼病。有研究表明与同龄健康人群相比，年龄相关性黄斑变性患者的生活压力更大，生活满意度和活动水平更低，抑郁程度更高。
01年龄相关性黄斑变性，已成为西方国家视力受损及法定盲的首要原因
1、年龄相关性黄斑变性简介
临床上根据疾病病程将其分为早期年龄相关性黄斑变性到晚期年龄相关性黄斑变性，早期年龄相关性黄斑变性以黄斑区中等大小玻璃膜疣和视网膜色素上皮（RPE）异常为特征，晚期年龄相关性黄斑变性以黄斑区脉络膜新生血管和地图状萎缩（GA）为特征，晚期年龄相关性黄斑变性导致患者中心视力永久性损害，严重影响其生活质量。
目前全球年龄相关性黄斑变性患者已达2亿左右，预计至年将增加到近3亿，这就形成了重大的公共卫生问题，并为社会造成了严重的经济负担。补体抑制已被确定为治疗萎缩性年龄相关性黄斑变性的一种重要的潜在治疗手段，但目前临床中萎缩性年龄相关性黄斑变性仍无有效治疗方法，主要依赖于对年龄相关性黄斑变性危险因素的预防和控制。
自从抗VEGF制剂应用于临床以来，由湿性年龄相关性黄斑变性造成的法定盲及视力损害的发生率已经下降。但眼内注射抗VEGF制剂具有侵入性且治疗费用昂贵，需要持续注射和长期随访且并非所有患者均能取得视力获益并长期维持，此外还有眼内炎、玻璃体积血、外伤性白内障、RPE层萎缩等并发症的风险。
2、年龄相关性黄斑变性相关危险因素
遗传和环境因素共同作用于年龄相关性黄斑变性的发生和发展。目前与年龄相关性黄斑变性发生发展相关的环境因素（非遗传因素）包括有高龄、吸烟、高血压、高血脂、饮食（缺乏抗氧化剂及锌的摄入）、肥胖、饮酒、日照、海拔、虹膜颜色等。与年龄相关性黄斑变性相关的遗传位点的发现是全基因组关联研究取得的首批重大成功之一。
（1）年龄
55岁患者晚期年龄相关性黄斑变性的患病率仅0.2%，55-64岁为0.25%，65-74岁为1.62%，75-84岁为4.93%，84岁患者晚期年龄相关性黄斑变性的患病率高达14.47。年龄相关性黄斑变性的发生具有“时间依赖”机制，特别是玻璃膜疣和脉络膜新生血管的形成，因此年龄可能仍然是年龄相关性黄斑变性发生的主要危险因素。
（2）性别
目前关于性别和罹患年龄相关性黄斑变性间关联的证据是相互矛盾的。许多研究得出这样的结论：仅基于性别罹患年龄相关性黄斑变性的风险没有显著增加。一项英国的研究发现女性晚期年龄相关性黄斑变性的发病率比男性高出60%（女性例，男性例）。
女性晚期年龄相关性黄斑变性、GA、湿性年龄相关性黄斑变性患病率分别为0.41%，0.24%，0.23%，而男性分别为0.26%，0.17%，0.14%。此外，年龄相关眼病研究（AREDS）发现与年龄相关性黄斑变性相关的中等大小玻璃膜疣、广泛性小玻璃膜疣和RPE层色素异常在女性中更为常见。
（3）种族
现有的研究数据支持种族是年龄相关性黄斑变性发病的重要危险因素这一结论。一项全球的荟萃分析显示欧洲白人早期年龄相关性黄斑变性及晚期GA的患病率明显高于亚洲和非洲人群，但湿性年龄相关性黄斑变性的患病率在各个种族间无明显差异（合并患病率0.46%）。
（4）吸烟
吸烟是目前年龄相关性黄斑变性唯一公认的、关联最强的且可控的危险因素，吸烟的患者发展为晚期年龄相关性黄斑变性的风险提高了2倍且发病年龄会提前10年。流行病学证据表明吸烟与所有类型的年龄相关性黄斑变性均具有很强的正相关性，尤其与湿性年龄相关性黄斑变性的发生具有更强的相关性。
一项美国的前瞻性队列研究通过对名女性12年的随访发现吸烟是女性年龄相关性黄斑变性发生的独立危险因素，曾经吸烟的女性较从不吸烟的女性相比患年龄相关性黄斑变性的相对风险指为2.0，每天吸烟超过25支者患年龄相关性黄斑变性的相对风险值为2.4。
年龄相关性黄斑变性事件与吸烟年限之间存在剂量-反应关系，戒烟多年后患年龄相关性黄斑变性风险仍然较高。其他研究也支持了上述观点，认为吸烟与年龄相关性黄斑变性的发生具有显著相关性。
（5）高血压
高血压一直以来都被认为与年龄相关性黄斑变性发生风险相关。无论是正在接受治疗还是未经控制的高血压患者发生湿性年龄相关性黄斑变性的风险较血压正常的人相比增加了三倍。此外还有研究表明即使是血压控制平稳的高血压患者也有更高的罹患年龄相关性黄斑变性的风险。
两项关于年龄相关性黄斑变性和心血管危险因素之间关系的研究表明脉压更高、收缩压更高、颈动脉壁厚度增加与年龄相关性黄斑变性事件之间存在正相关性。玻璃膜疣的大小可能也与高血压有关。AREDS研究组报道称黄斑区出现大的玻璃膜疣或广泛的中等大小的玻璃膜疣与高血压和使用氢氯噻嗪等高血压药物有关。
（6）饮食
增加膳食脂肪摄入量和肥胖都可能与年龄相关性黄斑变性发生和进展的风险增加呈正相关。而膳食抗氧化剂、鱼类和ω-3脂肪酸则可能是年龄相关性黄斑变性发生和进展的保护因素。其他对年龄相关性黄斑变性发生风险影响不太确切的有日光照射、海拔、虹膜颜色、肥胖和饮酒。
02了解年龄相关性黄斑变性进展预测模型，为治疗提供较好的风险评估
随着对年龄相关性黄斑变性相关环境和遗传危险因素了解的不断扩大，使我们预测年龄相关性黄斑变性发展的能力稳步提高。评估模型预测能力的一种方法是计算模型对不同风险阈值的敏感度和特异度。
由y轴上的灵敏度和x轴上的特异度组成的曲线图称为受试者工作特征曲线，由ROC曲线、x轴和y轴组成的图形面积被称为曲线下面积，AUC又被称为C统计量，是模型预测能力的总体量度，随着C统计量越接近1预测能力将会逐步提高。
在随后的CATT试验中，他们观察到12周时的视力反应比以上几个基线特征更能预测2年时的视力结果。并且初始反应差的眼睛可能会从继续治疗中受益，而不是改用另一种药物。当将CATT试验的受试者观察随访至5年时，基线视力较差、基线CNV病变面积较大以及基线RPE层抬高仍与5年时视力较差独立相关。
此外男性、吸烟、前2年视网膜下积液缺乏和雷珠单抗治疗与5年后视力较差独立相关，评估的21个单核苷酸多态性中没有一个与视力结局相关。但CATT研究仅仅确立了影响湿性年龄相关性黄斑变性抗VEGF治疗预后的预测因素，并没有建立上述预测模型直观量化其预测能力。
综上所述，目前对环境和遗传风险因素的了解为年龄相关性黄斑变性的进展和疗效提供了非常好的风险评估。这些模型可以用来计算遗传负荷和综合风险评分，这对科学研究、临床试验和个性化医学都非常有用。
结语：目前全球年龄相关性黄斑变性患者已达2亿左右，预计至年将增加至近3亿，这就形成了重大的公共卫生问题，并为社会造成了严重的经济负担。另外有研究表明年龄相关性黄斑变性患者较健康同龄人相比生活压力更大、满意度更低、活动水平更低、抑郁程度更高。因此年龄相关性黄斑变性的诊断和治疗就显得尤为重要。
